截瘫患者合并复杂感染1例临床分析

孔培培，米东辉，王 野，王 静

（吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033）

截瘫患者合并复杂感染1例临床分析

孔培培，米东辉，王 野，王 静＊

（吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033）

感染是影响危重病抢救成功率的主要因素。但目前屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌（称之为“ESKAPE”）的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因［1］。该患为一截瘫并复杂感染患者，合并多种多重耐药菌，治疗难度大。

1 临床资料

患者，男性，25岁，因车祸伤后12小时于2014年5月28日收入吉林大学中日联谊医院重症ICU病房。查体：患者意识模糊，体温36.7℃，气管插管、球囊辅助呼吸，头部多处擦皮伤，较大创口已缝合，双眼睑淤紫，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3 mm，对光反射迟钝，无球结膜水肿，颈部颈托固定，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，下肺为著。右上肢夹板外固定，四肢深浅反射消失，巴宾斯基征（－）。头颈胸CT示：多发骨折、双肺挫裂伤、双肺肺炎、头外伤、蛛网膜下腔出血、脑干挫伤；血气分析示（呼吸机纯氧下）：pH6.99，pCO288mmHg，pO264 mmHg，HCO3－21.2mmol／L，BE（B）－11mmol／L。

入住我院重症ICU后气管切开、呼吸机辅助通气，留置导尿管、留置锁骨下静脉置管，同时给予抗感染及营养支持对症治疗，间断气管镜吸痰及积极护理。患者恢复意识，但持续发热，体温多超过38℃。气管镜下吸痰革兰染色示：可见白细胞和革兰阳性球菌。6月3日及6月9日两次血培养回报示耐甲氧西林葡萄球菌。病程中骶尾部出现压疮，面积约6cm×5cm，表面有水泡及黑痂，渗出。压疮II期，给予双氧水冲洗，碘伏消毒，创面涂百多邦药膏。6月18日停止呼吸机辅助通气，气管切开。全血细胞计数：白细胞计数WBC 5.38×109／L，中性粒细胞%NEUT%69.3，血红蛋白81g／L。白蛋白28.9g／L。转入我院呼吸科。

入我科后给予抗感染，静脉营养，纠正低蛋白、改善贫血，局部给予水凝胶、可破坏表皮葡萄球菌生物膜结构的纳米银自溶性清疮治疗。6月23日骶尾部及枕部压疮给予清创处理。此后间断反复给予清创、换药。6月18日痰培养回报肺炎克雷伯菌＋，阴沟肠杆菌＋，超广谱β－内酰胺酶阳性。6月22日痰培养回报示金黄色葡萄球菌，对多种抗生素耐药。6月29日痰培养回报：多重耐药鲍曼不动杆菌（＋＋＋），金黄色葡萄球菌（＋＋）。7月1日二次血培养结果回报：光滑球拟假丝酵母菌。7月5日患者痰培养回报：鲍曼不动杆菌＋＋＋。送检肺泡灌洗液培养，7月11日回报：鲍曼不动杆菌＋＋＋＋。血培养7月15日及7月17日2次回报：光滑球拟假丝酵母菌。7月22日检查：G试验（真菌D－葡聚糖）1，3－β－D葡聚糖阴性；全血细胞计数：白细胞计数WBC 9.33×109／L，中性粒细胞%NEUT%72.6%，血红蛋白HGB79.0g／L；白蛋白ALB33.2g／L。7月22日将气管插管更换为铁质气管套管，于2014－7－25日于我院呼吸科转入我院整形外科进一步治疗其褥疮。转科后选用五水头孢唑林钠联合哌拉西林他唑巴坦继续治疗，患者体温基本正常，7月29日复查肺CT较前明显好转，营养状态好转，血培养未见治病菌。于8月6日接受了皮瓣移植术，术后患者一般状态较好，体温及白细胞计数完全正常。截至报道前患者仍在我院整形外科住院治疗。治疗过程用药情况－体温－白细胞变化见图1。

图1 患者治疗过程中用药情况及体温、血常规变化情况

出院诊断：菌血症、压疮IV期、双肺肺炎、II型呼吸衰竭、脊柱多发骨折、双下肢瘫、肺挫裂伤、头外伤、蛛网膜下腔出血、脑干挫伤、颌面部多发骨折、左侧锁骨骨折、右侧肱骨骨折。

2 讨论

该患为外伤后高位截瘫患者，气管切开、呼吸机辅助通气，全身营养状态差（血白细胞＜30g／L）、多处褥疮，气道开放、不能自主排痰，留置导尿管、留置锁骨下静脉置管，合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、光滑球拟假丝酵母菌感染。上述因素共同导致患者感染复杂，难以控制。

患者多次痰培养回报检出致病菌，考虑存在复杂感染的重症肺炎。文献报道［2］早发重症医院获得性肺炎（SHAP）（住院时间＜5d）病原体大多为葡萄球菌，晚发重症医院获得性肺炎（住院时间≥5d）主要为革兰阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌、鲍曼／溶血不动杆菌和铜绿假单胞菌，其次为革兰阳性球菌和真菌。该患为晚发SHAP，痰培养回报肺炎克雷伯菌、MRSA及鲍曼不动杆菌，与文献相符。随着中心静脉导管（CVC）在临床的广泛应用，随之而来的相关并发症－导管相关性血流感染（CRBSI）也逐年增加。近年国内多中心研究均证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）以及真菌为CRBSI主要的致病菌。同时葡萄球菌也为压疮及术后患者最常见感染病原体。患者血培养所检出病原体与上述研究相符。血清蛋白水平的低下为CVC术后感染独立危险因素［3］。Holmes等［4］报道，低白蛋白血症（＜35g／L）的患者75%患压疮，而白蛋白水平正常者中只有16.6%。

近年耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）明显增多，目前已成为医院感染重要的致病菌，且其耐药性也日益严峻。Boucher等［5］研究显示，在美国MRSA感染相当AIDS、结核和病毒性肝炎的总和。本例患者2次血培养、3次下呼吸道痰培养均存在葡萄球菌感染，糖肽类抗生素万古霉素是抗金黄色葡萄球菌尤其是MRSA感染的有效抗生素。本例患者对万古霉素敏感，治疗后患者痰培养及血培养未再检出葡萄球菌。

鲍曼不动杆菌（Ab）为机会致病菌，以肺部感染为主。近年来，随着临床上广谱抗菌药物的大量应用，出现了多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）株，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率有逐年增加的趋势；对含有β内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药物几乎全都耐药。该患2次下呼吸道痰培养及1次肺泡灌洗液培养均检出多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）株，考虑存在MDRAB肺炎。选用替加环素治疗。有研究［6］发现，在给予气管插管、中心静脉置管等介入性操作，或基础病变严重、住院时间较长，在此期间又应用了第3、4代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素等多种危险因素并存的患者，定植多重耐药菌的检出率增高，发生多重耐药菌感染的机会明显增加。该患存在上述多重耐药菌株感染好发因素，与上述研究相符。患者应用替加环素后，复查肺泡灌洗液培养仍回报鲍曼不动杆菌感染，考虑可能存在定植。

患者住院时间长、大剂量广谱抗菌药物的应用，是真菌感染的直接诱因。严重的创伤患者急性应激反应，较大的创面特别是在医疗设备消毒不彻底的情况下均增加真菌感染机会［7］。近几年光滑念珠菌在临床检出的念珠菌中占第二位，仅次于白念珠菌。光滑念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性低，对三唑类药物尤其是氟康唑的耐药率高，由其引起感染的治疗相对较为困难，其所致系统性感染的病死率高。该患3次血培养及1次下呼吸道痰培养均检到光滑球拟假丝酵母菌，考虑存在光滑球拟假丝酵母菌菌血症及肺炎。治疗上选用伏立康唑治疗。伏立康唑在临床的应用中其对耐氟康唑的克柔念珠菌，光滑念珠菌和白色念珠菌的耐药株具有良好的抗菌作用。

［1］Rice LB.Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens：no ESKAPE［J］.J Infect Dis，2008.197：1079.

［2］杨 松，张耀亭.SCAP和S H AP患者病原体和高危因素研究［J］.中国病原生物学杂志，2011，6（3）：186.

［3］马俊英，赵翠枝，宋俊英.危重病患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1144.

［4］Holmes R，Macchiano K，Jhangiani SS，et al.Nutrition knowhow.Combating pressure sores－nutritionally［J］.Am J Nurs，1987，87（10）：1301.

［5］Boucher HW，Corey GR.Epidemiology of methicillin－resistant Staphylococcus aurens［J］.Clinical Infectious Diseases，2008，46（5）：344.

［6］Magnason S，Kristinsson KG，Stefansson T，et al.Risk factors and outcome in ICU－acquired infection［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（9）：1238.

［7］张春和，金 艳，陈东科.临床无菌体液标本中真菌分离及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1489.

2014－09－16）

1007－4287（2015）06－1025－02

＊通讯作者