经直肠常规超声联合超声造影诊断前列腺癌的价值

闫雪 廖新红 高泳 覃鸿臻 卢露 李智贤 黎烨

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院超声诊断科

临床研究

经直肠常规超声联合超声造影诊断前列腺癌的价值

闫雪 廖新红 高泳 覃鸿臻 卢露 李智贤 黎烨

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院超声诊断科

目的 探讨经直肠常规超声检查或联合超声造影检查在前列腺癌诊断中的应用价值和意义。方法 选取我院疑似前列腺癌的70例男性患者，均先行经直肠常规超声检查后再行经直肠超声造影检查，比较分析经直肠常规超声检查（常规法）或经直肠常规超声检查后再行经直肠超声造影检查（联合法）诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及病理检查符合率，并以病理活检为对照。结果 病理活检阳性率为62.9%。常规法正确诊断前列腺癌21例，联合法正确诊断前列腺癌37例。常规法与联合法诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及病理检查符合率分别为47.7%vs84.1%、53.8%vs69.2%、63.6%vs82.2%、37.8%vs72.0%及50.0%vs78.6%，二者比较的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论 与经直肠常规超声检查比较，联合经直肠超声造影检查对前列腺癌诊断有较高的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及病理检查符合率，具有更高的诊断价值，值得临床推广应用。

前列腺肿瘤；经直肠常规超声；经直肠超声造影；诊断

前列腺癌是男性最常见的肿瘤，位居男性癌症死亡的第二病因［1］，早期诊断前列腺癌对患者预后尤为重要。目前经直肠超声引导下前列腺穿刺活检为常用的检查方法，穿刺病理检查结果是诊断前列腺癌的“金标准”。经直肠常规超声在引导前列腺穿刺活检中已广泛应用，但部分前列腺癌行常规二维超声及彩色多普勒超声检查缺乏特异性表现［2］。近年来，经直肠超声造影在前列腺疾病中的应用显示较大的潜力，其对前列腺癌的诊断价值备受关注，国内外已见相关报道［3，4］。本文以前列腺穿刺病理检查结果为对照，比较分析经直肠常规超声或联合经直肠超声造影检查在前列腺癌诊断中的价值和意义，为临床选择最佳的早期诊断前列腺癌的方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月至2014年6月在广西医科大学第一附属医院泌尿外科住院的疑似前列腺癌男性患者70例，年龄58～82岁，其血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）≥4 ng/ml，直肠指检阳性或经直肠常规超声检查发现可疑病灶。排除急性尿路感染及对造影剂Sono Vue（Bracco，Milano，Italy）过敏或有禁忌证者。本研究征得我院医学伦理委员会同意并经患者知情同意。所有前列腺癌患者均经活检穿刺病理检查证实。

1.2 超声检查方法

70例前列腺癌患者均先行经直肠常规超声检查（常规法）后再行经直肠超声造影检查（联合法）。常规法检查的患者采用美国具有造影匹配成像技术（CnTI）的GE LOG E9超声诊断仪，EV8C4-S腔内探头，频率为3～9MHz。患者取左侧卧位，先经直肠超声常规二维扫查，观察前列腺大小、形态、边界、内部回声特点、有无结节及结节大小等，然后采用彩色多普勒血流显像技术观察前列腺结节内血流及腺体内血流情况。

联合法检查的患者在以上常规法检查基础上再行超声造影。超声造影剂采用Sono Vue，使用前注入生理盐水5 ml，振荡混匀后，在前列腺最大显示切面下开启超声造影模式，经肘静脉以团注法快速推注造影剂2.4ml，然后用5ml生理盐水快速冲洗，同步计时和录像造影全过程，持续观察3min。所有超声图像均经2名以上有经验的医师共同分析得出一致结论。分别计算常规法和联合法检查诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

1.3 前列腺穿刺病理活检

仪器采用日本产HITACHIEUB-6500超声诊断仪，经直肠探头（型号：EUP-V53W），直肠探头频率为5～9 MHz，美国巴德全自动活检穿刺枪（型号：MG1522），18 G×20 cm一次性活检针。患者穿刺前常规检查凝血时间等，并停用抗凝类药物。术前2～4 h清洁灌肠。一般穿刺12针，即在标准6点系统穿刺的基础上，再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1针，必要时在可疑病灶处再加穿1～2针。将每个穿刺标本标识后分装于小瓶，用10%福尔马林溶液固定后送病理活检。以病理检查结果为标准，分别计算常规法、联合法检查与病理检查的符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计数资料的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSA的水平及病理活检

70例患者中，PSA平均值为95.91 ng/ml。全组经病理检查诊断为前列腺癌44例，前列腺癌检查阳性率为62.9%。中重度前列腺增生症26例，局灶性前列腺癌17例，弥漫性前列腺癌27例。

2.2 经直肠常规超声及经直肠超声造影检查的结果

经直肠常规超声检查局灶性前列腺癌，显示前列腺左侧外腺低回声结节（图1-A）；弥漫性前列腺癌为前列腺外腺回声不均匀，未见明显结节回声（图2-A）。经直肠超声造影检查局灶性前列腺癌的恶性结节，其典型表现为“快进快出”的高增强（图1-B）；弥漫性前列腺癌的典型表现为前列腺外腺早期不均匀高增强及不均匀消退（图2-B）。经直肠超声造影检查前列腺增生患者，其典型表现为最先灌注区域前列腺内腺的包膜及尿道周围区，其次为内腺、外腺包膜、外腺。

2.3 常规法与联合法诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和病理检查符合率的比较

常规法正确诊断前列腺癌21例，联合法正确诊断前列腺癌37例。常规法及联合法诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和病理检查符合率分别为47.7%、53.8%、63.6%、37.8%、50.5%及84.1%、69.2%、82.2%、72.0%、78.6%，二者比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

图1 经直肠常规超声检查及经直肠超声造影检查局灶性前列腺癌

图2 经直肠常规超声检查及经直肠超声造影检查弥漫性前列腺癌

表1 常规法与联合法检查诊断前列腺癌的比较（%）

3 讨论

近年来，在欧美地区前列腺癌新发病例已超过肺癌而居恶性肿瘤的首位，其死亡率仅次于肺癌［5］。前列腺癌在我国发病率也呈上升趋势，严重影响老年男性的健康。由于前列腺癌早期无特异性临床表现，确诊时往往已属晚期，失去根治性手术切除的机会，故早期诊断前列腺癌对患者预后尤为重要。目前诊断前列腺癌的主要手段为直肠指检、PSA测定、影像学检查和前列腺穿刺活检。经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的“金标准”。经直肠常规超声在引导前列腺穿刺活检中已广泛应用，但部分前列腺癌行常规二维超声及彩色多普勒超声检查缺乏特异性表现［2］。超声造影技术是近年来发展起来的反映组织血流灌注的新技术［6］，经直肠超声造影相比常规的二维超声及彩色多普勒血流图鉴别前列腺癌的良恶性是否更具优势，已成为该领域学者们研究的热点之一。为探讨经直肠常规超声检查与联合经直肠超声造影检查在诊断前列腺癌中的应用价值，本研究以病理检查结果为对照，比较分析两者诊断前列腺癌的灵敏性、特异性和病理检查符合率等，以期更好地选择最佳的早期诊断前列腺癌的方法提供参考，改善患者预后。

经直肠超声检查是一种简便、迅速、无创、有效且准确的诊断方法。前列腺癌主要发生在外腺区域，其常规二维超声声像图的典型表现为前列腺形态不规则，包膜不平整，内外腺分界不清，腺体内异常结节，多为外腺低回声结节或外腺回声不均匀等。结合彩色多普勒超声检查则可提供腺体内异常结节血流灌注情况，对比前列腺左右两侧有无出现异常丰富的血流区域或不对称血流分布情况。前列腺是少血流的致密组织小器官［7］，常规超声检查难以显示前列腺癌的新生微血管情况，而超声造影检查可以有效地显示细小和低速血流，是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命。本研究中局灶性前列腺癌的恶性结节超声造影表现以“快进快出”的高增强为主，导致“快进”的原因可能为肿瘤内大量的新生血管形成［8］。我们的前期研究［9］发现，局灶性前列腺癌的彩色多普勒声像图表现为前列腺病灶或血流丰富区动脉的收缩期峰值血流速度加快，由于癌灶内较多粗大的毛细血管和窦状间隙，并可在血管间形成动静脉瘘，这可能是导致肿瘤“快出”的原因。弥漫性前列腺癌的超声造影表现以外腺早期不均匀高增强及不均匀消退为主，这是由于弥漫性前列腺癌多为小病灶、多发病灶，且新生血管分布欠规则、迂曲、粗细不均和分支过多［10］，这可能导致造影剂在体内表现为不均匀增强和消退的现象。由于前列腺增生组织内新生动脉血管较少，静脉血管内径正常，因此前列腺增生患者超声造影的最先灌注区域为内腺的包膜及尿道周围区，其次为内腺、外腺包膜、外腺。

本研究结果显示，联合法检查诊断前列腺癌的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和病理检查符合率均分别高于常规法。Xie等［11］先前的研究显示与经直肠常规超声检查相比，联合经直肠超声造影检查可将灵敏度提高至73.1%。本研究联合法检查的灵敏度为84.1%，高于以往研究结果，其原因可能与本研究收集的患者PSA平均值达95.91 ng/ml有关。说明本研究的病例因PSA的水平较高，且因直肠指检发现前列腺结节，或因经直肠常规超声检查发现前列腺结节而被临床医生高度怀疑前列腺癌，此类患者在超声检查中更容易发现异常。另外，与张帆等［12］的研究相比，本研究病理检查符合率与其接近，然而特异性尚不高。一部分原因为本研究44例前列腺癌患者中，大部分（27/44）为弥漫型癌。而部分弥漫型前列腺癌经直肠超声造影检查的表现与中重度前列腺增生存在重叠，且未能排除某些可疑结节，使检查结果存在一定的假阳性和假阴性，这可能与可疑结节病灶较小或起源于移形区而混杂在增生结节中，尤其当可疑结节与周围腺体组织经造影剂灌注后呈等增强时难以鉴别有关。在本研究26例非前列腺癌患者中，联合经直肠超声造影检查误诊为前列腺癌8例。分析这些误诊患者的病理检查结果，其中6例均为重度前列腺增生并有活动性炎症，2例为癌前病变。由于炎症病灶受炎性增生的影响，其前列腺组织血供丰富，超声造影检查对血流改变较为敏感，这一信息常常被错误地捕捉，容易造成误诊。但随着临床经验的积累及对超声造影图像分析能力的进一步提高，可避免误诊的发生。以上这些均为经直肠超声造影检查的定性诊断，其对血流变化细小差异不易鉴别，且对图像的分析常有一定的主观性，因此超声造影检查的定量分析有待进一步研究。

综上所述，与经直肠常规超声检查比较，经直肠超声造影检查可以客观反映前列腺癌微血管灌注的特征，对前列腺恶性组织和良性增生组织的鉴别诊断有较高的实用价值。在经直肠常规超声检查的基础上联合经直肠超声造影检查可以提高超声诊断的分辨力、灵敏性、特异性及穿刺的活检率，对诊断前列腺癌具有较高的应用价值，值得临床推广使用。

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［2014-11-28收稿］［2015-01-08修回］［编辑 阮萃才］

The value of contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer

YAN Xue，LIAO Xinhong，GAO Yong，QIN Hongzhen，LU Lu，LI Zhixian，LI Ye（Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

LIAO Xinhong.E-mail：1016524170@qq.com

Objective To determine the value of contrast-enhanced and routine transrectal ultrasound combination in the diagnosis of prostate cancer.M ethod A total of 70 men with suspected prostate cancer were examined by both routine and contrast-enhanced transrectal ultrasound at our hospital.Diagnosiswas confirmed by prostate biopsy.Result The pathological positive ratewas 62.9%.A total of 37 patients were diagnosed with prostate cancer by contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound，while 21 were diagnosed with prostate cancer by routine transrectal ultrasound.Significantly different values of diagnostic performance parameters were obtained for the contrast-enhanced combined routine technique vs.the routine technique（all P＜0.05）：sensitivity，84.1%vs47.7%；specificity，69.2%vs 53.8%；positive predictive value，82.2%vs 63.6%；negative predictive value，72.0%vs 37.8%；and pathological coincidence rate，78.6%vs 50.0%.Conclusion Contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound shows higher diagnostic performance than routine transrectal ultrasound for diagnosing prostate cancer.

Prostatic neoplasm；Contrast-enhanced transrectal ultrasound；Routine transrectal ultrasound；Diagnosis

R737.25

A

1674-5671（2015）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.01.06

广西自然科学基金资助项目（2012GXNSFAA053110）;广西科技厅科研基金资助项目［2013（353）-38］

廖新红。E-mail：1016524170@qq.com