神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体巨大腺瘤的疗效对比

何昊沅 冯春国 王卫红 王 斌

神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体巨大腺瘤的疗效对比

何昊沅 冯春国 王卫红 王 斌

目的比较神经内镜与显微镜下经单鼻孔-经蝶窦入路切除垂体巨大腺瘤的疗效及术后生存质量。方法选取2009年1月至2013年12月,27例经显微镜下单鼻孔-经蝶入路切除垂体巨大腺瘤患者(显微镜组)与20例经内镜下单鼻孔-经蝶入路切除垂体巨大腺瘤患者(内镜组)的术中术后情况进行比较。术后6个月采用健康调查简表(SF-36)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)对两组患者进行比较。结果内镜组18例肿瘤全切除，2例大部分切除，全切率为90%，显微镜组22例肿瘤全切除，5例大部切除，全切除率为81.5%。内镜组手术时间与显微镜组差异无统计学意义(t=-0.23，P=0.823)；内镜组住院时间短于显微镜组(t=-11.693，P=0.001)。显微镜组术后并发尿崩症10例，鼻中隔穿孔8例，脑脊液漏1例；内镜组出现术后一过性尿崩8例，脑脊液漏1例。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.005)。F-36调查结果提示内镜组总体健康指数高于显微镜组(t=3.364，P=0.002)；HADS提示两组焦虑指数差异无统计学意义(t=0.462，P=0.648)，抑郁指数差异亦无统计学意义(t=0.154，P=0.879)。47例均随访3～12个月，平均6.7月，无肿瘤复发。结论神经内镜和显微镜下单鼻孔经蝶入路切除垂体巨大腺瘤疗效满意，但内镜下治疗可使患者获得更满意的生存质量。

垂体瘤；显微镜；内镜；生存质量

垂体瘤是常见的颅内原发性肿瘤，发生率约7%～17%，仅次于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤。大多数垂体瘤局限于蝶鞍和鞍隔以下，只有约15%的垂体腺瘤突破鞍隔呈巨型膨胀性生长[1]，称之为垂体巨大腺瘤(giant pituitary adenomas,GPA)。近20年来，随着显微外科技术的发展，GPA的病死率明显下降。然而，GPA的手术方式及术后生存质量仍然是神经外科医生面临的巨大挑战。目前，显微镜下和神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除巨大垂体腺瘤已成为主要治疗手段。我科自2009年至2013年使用显微镜或神经内镜治疗巨大垂体腺瘤共47例，手术满意，现就两种方式切除GPA客观指标及术后生活质量进行比较。

1 资料与方法

1.1 筛选标准 选择2009年1月至2013年12月单鼻孔经蝶窦入路巨大垂体腺瘤切除术47例，患者在签署知情同意书的前提下选择手术方式，已行手术治疗或术后残留及复发的病例已排除。所有病例肿瘤直径均≥40 mm。

1.2 一般资料 47例患者中，视力下降43例；头痛22例，肢端肥大5例，轻度偏瘫3例，肿瘤卒中2例，无症状1例。实验室检查：泌乳素(PRL)升高22例，皮质醇降低10例，甲状腺激素降低6例，生长激素(GH)升高5例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 ①显微镜组：术前3 d氯霉素滴鼻液滴鼻，剪鼻毛，术中伪麻黄碱滴鼻液滴鼻，碘伏消毒双侧鼻腔，头后仰5°，常规消毒、铺巾；双侧鼻腔内予洁尔灭酊消毒后，显微镜下使用鼻腔牵开器由右侧鼻孔深入近骨性鼻中隔根部，切开黏膜，向左侧推断鼻中隔，重新置入鼻窥镜，其前端骑跨中线显露梨状骨及双侧蝶窦开口，骨凿凿开蝶窦前壁，取出骨片显露蝶窦，显微镜下刮除鞍内肿瘤组织，部分肿瘤向鞍上生长，予压颈增加脑压后，可见鞍上多量肿瘤组织进入鞍内，予吸除。明确无出血及脑脊液漏，予以人工硬膜辅以明胶海绵重建鞍底；撤出鼻窥镜，骨性鼻中隔复位，双侧鼻腔各填塞膨胀海绵1根，手术结束。②内镜组：术前准备同纤维镜组，麻醉满意后，患者取平卧位，常规铺巾；双鼻腔消毒，置入0°内镜，延后鼻孔向上寻找到蝶窦开口，予以脑棉填塞鼻甲与鼻中隔之间，扩大其间隙，长柄电刀切开鼻中隔黏膜，导航确定鞍底后磨钻打开蝶窦开口，进入蝶腔，内镜下切除肿瘤，肿瘤全切后，鞍隔塌陷，无明显脑脊液漏，予以人工硬膜辅以明胶海绵重建鞍底；鼻腔填入膨胀海绵1根，手术结束。

1.4 分析方法 47例患者均为适宜行经鼻蝶入路手术，并将术后3个月复查头颅MRI未见明显肿瘤，且术后激素复查结果降至正常水平或明显降低定义为肿瘤全切。手术效果对比主要通过术后患者激素水平的改善、手术切除程度、术后并发症等指标进行统计学分析后综合评价。术后6个月采用健康调查简表(SF-36)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)对患者的生存质量进行评分。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较 ①内镜组全切率90%；术后并发尿崩症者多数经脑垂体后叶素皮下注射治疗后，2周内恢复正常，仅1例出院时仍应用药物治疗。术后脑脊液鼻漏者，予以平卧位、脱水治疗后痊愈。19例视野缺损者，15例视力及视野有不同程度的提高和扩大。5例闭经泌乳者症状消失，月经来潮。3例生长激素(growth hormone，GH)型患者术后手足感觉轻松，1周后复查GH水平明显下降。②显微镜组全切率81.5%；术后并发尿崩症者多数经脑垂体后叶素治疗恢复正常，仅3例出院时仍应用药物治疗。术后脑脊液鼻漏1例，予以平卧位、脱水治疗及腰大池持续外引流2周后停止。8例术后有不同程度的鼻中隔穿孔。24例视野缺损者中20例视力及视野有不同程度的提高和扩大。4例闭经泌乳者症状消失，月经来潮。2例GH型患者术后手足感觉轻松，1周后复查GH水平均正常，另外1例GH水平下降明显。4例甲状腺激素型患者1个月后复查激素水平改善。两组患者术中、术后情况比较见表1，图1。

表1 内镜组与显微镜组患者术中、术后情况比较

注:*Fisher确切概率法

2.2 两组患者术后生存质量比较 SF-36提示内镜组总体健康指数高于显微镜组(P<0.05)，两组患者焦虑与抑郁分值差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

3 讨论

垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，多数报道[2，3]称患者女性, 42岁。术前检查血泌乳素水平为150 ng/mL, 术后1周血泌乳素水平降至 17 ng/ml。术前增强MRI(a为矢状位，b为冠状位)示巨大垂体腺瘤，肿瘤向蝶窦和鞍上生长，视交叉、垂体柄受压不可见, 术后3个月复查增强MRI(c为矢状位，d为冠状位)示肿瘤切除彻底，没有复发迹象巨大垂体腺瘤的发生率约15%，但对于巨大型垂体腺瘤尚无明确的定义。Symon等[4]在上世纪70年代首先描述了GPA的特征：①自蝶骨中线向外扩展超过40 mm；②头颅CT上显示室间孔阻塞，有脑积水；③肿瘤鞍上部分存在两个以上分叶。然而，并非所有的肿瘤均突破鞍隔向第三脑室生长，因此很多人选择根据其最大直径来定义巨大型垂体腺瘤。本研究中，我们以垂体腺瘤直径≥40 mm作为选择标准。

表2 两组患者术后生存质量比较

目前，垂体肿瘤的手术方式主要有两种：经颅(经翼点及经额入路)垂体肿瘤切除术和经蝶手术。但随着微侵袭神经外科的发展，经蝶手术入路方式更加细化，手术适用范围也大大增加，不仅是主要以鞍内膨胀生长的GPA，即使肿瘤向鞍上周围扩展甚至呈哑铃型生长时，经蝶入路方式也成为首选[5]。根据相关文献报道及临床经验，我们认为非侵袭性或者单纯鞍上生长的GPA最适宜选择经蝶入路，哑铃型生长的GPA如质地较软，考虑术中可回落至鞍内也可选择经蝶入路，而考虑束腰征明显而肿瘤质地较硬、肿瘤向海绵窦侵袭性强或多方向生长的GPA，我们仍选择经颅或联合入路治疗GPA，以达到在尽量减少并发症的前提下，尽可能切除肿瘤。肿瘤的次全切除与肿瘤的复发率和病死率密切相关，因此，必须在第1次手术时尽量达到肿瘤的全切[4]。因为肿瘤的残留所带来的术后肿胀、梗死及卒中均会对周围重要神经和血管造成挤压，甚至不可逆性损伤，直接影响患者预后。本文47例GPA患者中40例达到肿瘤全切，全切率达到85.11%，7例次全切患者术后予以放疗，疗效满意。

近几年，随着内镜技术的发展，单纯内镜下单鼻孔经蝶入路技术日趋成熟，治疗质量也显著提高。内镜和显微镜经蝶切除巨大垂体腺瘤手术的优缺点也成为广大神经外科医生讨论的热点。从两组结果来看，无论是显微镜下还是内镜下，均能很好地切除肿瘤，术后患者激素水平的恢复情况、手术时间、术后脑脊液漏发生率、术后尿崩症发生率等方面不相上下，但在住院时间、肿瘤全切率、鼻中隔是否缺损等方面，神经内镜优势明显。内镜手术相对显微镜手术的优点：①创伤小，不需破坏骨性鼻中隔，术后痛苦小，恢复快；②内镜视野广，可使用多角度镜观察术区，可直视下观察肿瘤是否残留，大大提高了GPA的全切率；③照明系统好，安全性高，术区重要解剖结构及骨质破坏情况均清晰可见，可避免损伤。目前，神经内镜手术的局限性也较为明显：①只能单手操作，不利于术中止血，也不利于质地坚硬的肿瘤分块切除；③内镜的影像是平面的，与显微镜相比缺乏立体感；③狭小的操作空间，发生汹涌出血时，内镜往往无法完成各种操作。

垂体功能低下、尿崩、脑脊液漏、高热等这些并发症并非内镜或显微镜手术所特有，而是经蝶入路共有的并发症[6]。两组患者术后均予以激素维持治疗，术后患者复查激素水平，多数恢复正常。两组中24例尿崩患者中20例为一过性，术后予以垂体后叶素皮下注射，效果显著，仅4例出院后仍应用药物治疗。两组患者术后发生脑脊液鼻漏各1例，通过平卧、脱水及腰大池引流治疗后痊愈，未行鞍底修补，也未感染。分析原因考虑为术中漏口判断不明确，填塞不完善，未能真正封闭漏口，但因漏口较小，故保守治疗有效。对于GPA而言，因肿瘤较大，多向鞍上生长，故术中需明确切除肿瘤且见到鞍隔下降，方可行修补；若鞍隔下降不明显，可通过屏气等方法增加颅内压力，促进肿瘤下降，达到尽可能完全切除肿瘤的目的[7]。此外，巨大型垂体腺瘤很容易损伤鞍隔，因此术中切除肿瘤应遵循一定顺序，避免鞍隔过早下陷。

生存质量(QOL)侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评价，已成为衡量手术疗效的重要指标[8]。GPA手术治疗后患者QOL均存在不同程度降低[9]，手术方法的选择与手术疗效密切相关。多项研究表明[10-13]，SF-36量表可以在很大程度上反应GPA患者的生存质量。我们将SF-36量表分别用于显微镜组和内镜组GPA患者的生存质量调查，结果显示内镜组生存质量优于显微镜组。HADS被广泛应用于研究疾病患者身体因素对心理因素的影响[14]。心理学研究提示垂体腺瘤的治疗均会降低患者的心理质量[15]，这可能与担心术后复发、手术及麻醉导致的心理阴影以及对生活前景的担忧等因素存在关联性，这要求我们在治疗GPA患者时也应该对其进行心理教育和护理。

综上所述，显微镜及神经内镜技术均可经蝶窦入路切除巨大垂体腺瘤，但在手术时间、肿瘤全切率、鼻中隔是否缺损及患者总体健康指数方面内镜组优于显微镜组，但神经内镜亦有其局限性。因此可制定综合治疗方案，提高患者生存质量。

[1] Sinha S, Sharma BS. Giant pituitary adenomas-an enigma revisited. Microsurgical treatment strategies and outcome in a series of 250 patients[J]. Br J Neurosurg, 2010,24(1): 31-39.

[2] Juraschka K，Khan OH, Godoy BL, et al. Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas[J]. J Neurosurg,2014,121(1):75-83.

[3] 张艳阳，许百男，姜金利,等.开颅手术治疗巨大垂体腺瘤的临床[J].中华外科杂志，2015,53(3):197-201.

[4] Symon L, Jakubowski J. Transcranial management of pituitary tumors with suprasellar extension[J]. Neurol Neurosurg Psych,1979,42(2):123-133.

[5] 张相双，王维东，汤德刚,等.显微手术治疗垂体腺瘤26例分析[J].中华全科医学，2012,10(8):1236-1237.

[6] 汪文兵，陈新生，毛以成.26例经蝶入路切除垂体腺瘤术后并发症的处理[J].安徽医学，2013,34(3):272-273.

[7] 俊吉,王任直.垂体腺瘤发病机制和临床治疗的研究进展[J]. 中国神经精神疾病杂志,2009,35(2):121.

[8] 阮隽,王佩珍,巩惠芸,等. 代偿期肝硬化患者健康相关生存质量的分析[J].诊断学理论与实践，2012,11(4):411-413.

[9] Charalampaki P, Ayyad A, Kockro RA, et al. Surgical complications after endoscopic transsphenoidal pituitary sur-gery[J]. J Clin Neurosci,2009,16(6):786-789.

[10]Ngo-Metzgcr Q，Sorkin DH，Mangione CM，et al．Evaluating the SF-36 Health Survey(Version 2)in older Vietnamese Americans[J]. Aging Health，2008，20(4)：420-436．

[11]Wang RY, Lelis A, Mirocha J,et al. Heterozygous fabry women are not just carriers but have a significant burden of disease and impaired quality of life[J]. Genet Med,2007,9(1):34-45.

[12]Bouwman MG, Maurice-Stam H, Linthorst GE, et al. Impact of growing up with Fabry disease on achievement of psychosocial milestones and quality of life [J]. Mol Genet Metab,2011,104(3):308-313.

[13]Oliveira FL, Alegra T, Dornelles A, et al. Quality of life of brazilian patients with Gaucher disease and fabry dise-ase[J]. JIMD Rep,2013,7:31-37.

[14]So WK, Marsh G, Ling WM, et al. Anxiety depression and quality of life among Chinese breast cancer patients during adjuvant therapy[J]. Eur J Oncol Nurs,2010,14(1):17-22.

[15]Dusick JR, Esposito F, Mattozo CA, et al. Endonasal transsphenoidal surgery: the patient′s perspective-survey results from 259 patients[J]. Surg Neurol,2006,65(4):332-341.

(2015-01-20收稿 2015-03-15修回)

Comparison of neuroendoscopy and microscopy for transnasal resection of giant pituitary adenomas

HeHaoyuan,FengChunguo,WangWeihong，etal

DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To compare the efficacy and the quality of life(QOL) of transnasal endoscopic or microscopic resection of giant pituitary adenomas(GPA). Methods From January 2009 to December 2013, 27 cases of GPA which could be resected by transsphenoidal approach were selected to undergo microscopic surgery via transsphenoidal single-nostril resection (microscope group). Another 20 cases of GPA who showed indications for transsphenoidal surgery received endoscopic resection through transsphenoidal single-nostril approach(endoscope group). The peri-operative and post-operative conditions of patients were compared. Moreover, SF-36 and HADS were applied in the evaluation 6 months after surgery. Results In the endoscope group, the 18 in 20 tumors were totally removed with a resection rate of 90%; in the microscope group, 22 tumors were totally removed and 5 tumors were subtotally removed with a rate of complete resection of 81.5%. The operation time of the two groups showed no significant difference, but there was shorter hospital stay(t=-11.693，P=0.001) in the endoscope group. In the microscope group, postoperative diabetes insipidus was developed in 10 cases, nasal septum defect in 8 cases, and cerebrospinal fluid leakage in 1 case. In the endoscope group, postoperative diabetes insipidus occurred in 8 patients, and cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case. SF-36 indicated that the general health index of the endoscope group was significantly higher than that of the microscope group(t=3.364，P=0.002). While HADS suggested that no significant difference existed in the anxiety index and depression index between the two groups(t=0.462,P=0.648; andt=0.154,P=0.879, respectively). Follow-up was available in both groups(47 cases in total)for 3 to 12 months with a mean of 6.7 months. No tumor recurrence was found in the patients. Conclusion Both endoscopic and microscopic resection of GPA through transsphenoidal approach are effective and safe, while endoscopic transphenoid surgery achieves higher QOL than microscopy for patients with GPA.

Pituitary adenoma; Microscope; Endoscopy; Quality of life

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院神经外科

冯春国，fcgay@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.008