右美托咪定对老年骨折手术七氟烷麻醉30例苏醒期的影响

吴华苗　张永年　徐小想

【摘要】目的：观察老年骨折手术患者应用右美托咪定治疗七氟烷麻醉出現苏醒期躁动的临床效果。方法：将60例需行骨折手术的老年患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组手术结束前5min静脉泵注右美托咪定进行干预，对照组选用等量生理盐水作为对照，观察两组患者干预效果。结果：①观察组患者平均动脉压（MAP）在T1期明显低于T0期，HR在T2、T3期明显低于T0期，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组MAP在T2、T3、T4期明显高于T0期，心率（HR）在T2、T3、T4期明显高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组MAP在T1、T2、T3、T4期明显低于对照组，HR在T2、T3、T4期明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；②两组患者自主呼吸时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间差异无统计学意义（P>0.05）；③观察组Riker 镇静-躁动评分（RSAS）、Ramsay 镇静评分（RSS）、疼痛视觉模拟评分（VAS）与对照组差异有统计学意义（P<0.05）；④观察组苏醒后躁动发生率为3.3%，对照组苏醒后躁动发生率为20%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：右美托咪定对七氟烷麻醉老年骨折患者苏醒期躁动干预效果明显，且不会延长患者苏醒时间。

【关键词】 右美托咪定；七氟烷；苏醒期躁动；老年骨折

【中图分类号】R614.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）19-0045-03

Abstract：Objective To investigate the application value of dexmedetomidine in elderly fracture patients with operation treatment of sevoflurane anesthesia.Methods 60 cases of fracture of elderly patients undergoing operation were randomly divided into the observation group and the control group while 30 cases in each group. The observation group was treated with dexmedetomidine intravenous infusion intervention 5 minutes before the end of operation， the control group used normal saline as control， intervention effects of two groups were observed. Results The MAP in stage T1 stage T0， T2， HR in T3 phase of the patients in the observation group were significantly lower than that of T0 stage， the difference was statistically significant （P<0.05）； MAP in the control group T2， T3， T4 were higher than that in stage T0， HR in the T2， T3， T4 were higher than that of T0， the difference was statistically significant （P<0.05）； The observation group MAP in T1， T2， T3， T4 was significantly lower than the control group， HR in the T2， T3， T4 was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； There were no significant difference between two groups in spontaneous breathing time， called the open time， extubation time and recovery time （P>0.05）； There were statistically difference between two groups among RSAS， RSS， VAS score（P<0.05）； in the observation group， the incidence rate was 3.3% after the emergence agitation， the control group after recovery restlessness incidence was 20%，the difference has statistically significant （P<0.01）. Conclusion Dexmedetomidine on sevoflurane anesthesia in elderly patients with seven fractures of restlessness intervention effect and can extended patient recovery time.

Keywords：Dexmedetomidine； Sevoflurane； Restlessness； Elderly Fracture

骨折手术需要进行全身麻醉，而术后苏醒的患者往往出现躁动。老年患者由于體质差，多数患者合并各种呼吸系统、心血管系统疾病，更容易出现苏醒期躁动，而躁动的发生会导致患者循环系统出现剧烈波动，还会引起气管痉挛、反流和误吸，对具有基础病的老年患者危害较大[1]。引起患者出现术后苏醒期麻醉躁动的诱因众多，其中七氟烷吸入麻醉是引起患者出现苏醒期躁动的主要诱因[2]。笔者应用右美托咪定观察对七氟烷麻醉老年骨折患者苏醒期躁动的预防和治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年3月至2014年12月在我院骨科行骨折手术老年患者 60例，男性37 例，女性 23 例，年龄 60～78 岁，平均年龄（68.3±5.2）岁，体重 50～80kg，平均体重（67.2±6.3）kg。纳入标准：①患者为美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级。无糖尿病、高血压、无严重心肺脑疾患。②排除以下患者：术前服用任何可能影响心血管和神经系统的药物；严重体弱术后需要呼吸支持者；服用过镇痛以及镇静剂者；大量饮酒史患者；伴肝、肾功能不全患者。将所有患者分为两组，每组各30例。观察组中男18例，女12例，平均年龄（68.4±5.7）岁，平均体重（67.1±6.3）kg；对照组中男19例，女11例，平均年龄（68.2±5.4）岁，平均体重（67.9±6.7）kg。两组患者性别、年龄、体重等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 患者行手术前开放前臂静脉通路，行监护，严密监测患者血压、心率以及血氧饱和度变化以及七氟烷吸入浓度、呼出浓度，并用脑电双频指数专用电极连接脑电监护仪以检测患者脑电频率。机械通气建立后，控制氧流量为2L/min，呼吸频率8～12次/min，潮气量为8～10ml/kg，保持PETCO2为35～40mmHg。诱导剂选用浓度为8%的七氟烷进行诱导，并给予盐酸戊乙奎醚进行静脉滴注。观察组患者手术结束前5min由静脉泵入剂量为1ug/kg的右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号090121，规格2ml∶200μg），对照组患者同一时间注入等量生理盐水，均缓慢泵10min。手术结束时停止七氟烷吸入，调整氧气流量为6L/min，术后禁用肌松拮抗剂，待患者具有自主呼吸，呼之睁眼，握拳有力，监视显示呼吸频率不超过30次/min，PETCO2不超过50mmHg，潮气量为6ml/kg可拔除气管导管。

1.3 观察指标 ①记录患者诱导前（T0），术毕（T1），拔管前（T2），拔管时（T3），拔管后（T4）、麻醉后苏醒时刻窗（PACU，T5）心电监护结果，内容包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。②苏醒指标，在术毕停止吸入七氟烷后，每隔 2min 给予患者唤醒刺激，直至患者睁眼，记录患者从吸入停止到自主呼吸恢复时间，呼之睁眼时间，拨管时间和定向力恢复时间（能够正确回答年龄、姓名及生日等）。③记录患者气管导管拔除时及进入 PACU 后的 Riker 镇静-躁动评分（RSAS），超过5分为苏醒期躁动，小于5分则无躁动[3]。④气管导管拔除后以及进入 PACU后的 Ramsay 镇静评分，分 6 级[4]。⑤拔管后各时点疼痛视觉模拟评分（VAS），分 10 级[5]。⑥不良反应：术后恶心呕吐、心动过缓、低血压、呼吸抑制、口干及寒战等。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标对比 观察组患者MAP在T1期明显低于T0期，HR在T2、T3期明显低于T0期，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组MAP在T2、T3、T4期明显高于T0期，HR在T2、T3、T4期明显高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组MAP在T1、T2、T3、T4期明显低于对照组，HR在T2、T3、T4期明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者指标恢复时间对比 两组患者自主呼吸时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者各时间点评分对比 观察组RSAS、RSS、VAS评分与对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者躁动发生率对比 观察组苏醒后躁动发生率为3.3%（1/30），对照组苏醒后躁动发生率为20%（6/30），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

有研究表明，七氟烷能够引起老年骨折患者手术后苏醒期出现躁动，其发生率可达80%[6]。目前研究对躁动发生的机制还未有明确定论，可能是由于七氟烷血/气分配系数低，导致患者苏醒快，但是中枢不同区域恢复却处于不同，表现为大脑皮质下中枢功能恢复而皮质局部尚处于抑制时期，这样便会出现局灶敏化[7]。中枢系统的这种功能恢复的不统一性会对患者的感觉反应和处理能力有巨大影响。当此时强加一个外部不良刺激后，中枢神经系统会表现出局部的过度兴奋而诱发术后苏醒期躁动。目前临床上对苏醒期躁动预防的方法包括应用各类镇痛药或者麻醉状态下拔管等。

右美托咪定是一种较为新型的α2受体激动剂，其具有高选择性，能够作用于神经系统的α2受体，气道镇痛、镇静、抗交感和抗焦虑的作用。其对α2受体的高选择性是目前临床上常用的镇静剂中最强，效价比可乐定高大约8倍，故能够有效减少激动α1受体后出现的各种机体副反应[8]。本研究通过应用右美托咪定发现，观察组患者MAP在T1期明显低于T0期，HR在T2、T3期明显低于T0期，差异有统计学意义；而未应用镇静剂的对照组MAP在T2、T3、T4期明显高于T0期，HR在T2、T3、T4期明显高于T0，差异有统计学意义；观察组MAP在T1、T2、T3、T4期明显低于对照组，HR在T2、T3、T4期明显低于对照组，差异有统计学意义。说明应用右美托咪定的患者血压和心率相对平稳，出现波动的时间也短，从而肯定了右美托咪定对患者生命体征的稳定作用，机制归因于其抑制去甲肾上腺素的释放。

在對右美托咪定抗噪动效果的研究上，本研究选用Riker 镇静-躁动评分、 Ramsay 镇静评分和疼痛视觉模拟评分三个能够有效反应患者躁动情况的评分系统进行评估。研究结果发现，应用右美托咪定患者各时段三个评分都明显优于对照组，并且患者术后苏醒期出现躁动几率也明显小于对照组，说明右美托咪定抗躁动效果明显。机制包括①其对脑部神经系统α2受体的兴奋和对去甲肾上腺素的抑制作用有效的消除了患者术中、术后拔管时候刺激的应激状态[9]；②能够特异性作用于脑干蓝斑的α2AR亚型，产生抗焦虑、催眠、镇静的作用，这是其不同于其他镇静剂的独特效果[10]。

另外，本研究发现应用右美托咪定患者自主呼吸时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间与对照组无统计学差异，说明其不会干预患者麻醉时间，故患者恢复时间与应用药物干预无关，而与停用麻醉剂时间以及拔管时间有关。

参考文献

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（收稿日期：2015.06.30）