Bennett骨折的临床治疗进展

2015-05-30周清王晨霖

中国民族民间医药·上半月 2015年10期

周清　王晨霖

【摘要】Bennett骨折的修复是困扰广大骨科医师的难题之一，目前临床上虽有多种治疗方法但现阶段尚无行内金标准。通过对其损伤机制、创伤病理特点，临床治疗方法及疗效的分析。为临床诊治Bennett骨折提供适合、有效的治疗方案参考。

【关键词】 Bennett骨折；克氏针；钢板；研究进展

【中图分类号】R274.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）19-0014-02

Bennett骨折是发生在第1掌骨基底部骨折合并腕掌关节脱位或半脱位，于1882年由爱尔兰外科医师Edward Hallaran Bennett首次对该类骨折进行描述[1]。多由第1掌骨受轴向暴力所致，骨折线自掌骨基底部上方斜向外下方并进入腕掌关节，因掌骨间韧带的附着致尺侧三角骨保持原位。拇指腕掌关节呈鞍状关节，掌骨基部尺侧骨折后，失去骨性阻挡，加之外侧骨块受拇长展肌及鱼际肌的牵拉，造成背侧骨折块从大多角骨的鞍状关节上脱出，骨折远端滑向桡、背和近侧，很不稳定[2]。此类骨折的主要问题是复位较为容易，但维持复位却相当困难且易发生复位再丢失[3]。如治疗不当，常造成腕掌关节疼痛、僵硬，关节活动受限，严重影响患者日常生活。现对Bennett骨折的临床治疗方法作概述如下。

1 闭合复位外固定

根据创伤特点，外固定都需要维持骨折复位后的对位稳定，则必须保持第1掌骨于外展位，并在第1掌骨基底部桡侧有一个持续的压力[4]。因此选择合适的外固定来维持复位后的位置极为重要。

1.1 石膏外固定先于第1掌骨基底部放置一1.5cm×1.5cm的2層厚度的压骨垫、拇指近节至前臂下1/3上一石膏管型，在石膏未凝固之前进行手法整复，待骨折复位将拇指外展、掌指关节轻度屈曲位，直到石膏完全硬固为止，透视检查若骨折复位满意制动4～6周多可愈合[5]。王先冬[6]在手法复位满意后于掌骨基底部背侧放置一约4cm×2cm小垫，将制作好的石膏条中部放置于虎口，背侧端经第1掌骨基底部斜行绕向前臂掌侧，掌侧端经第1掌骨基底绕向前臂背侧，使两者交叉于第1掌骨基底桡侧，作成拇指前臂“8”字形石膏外固定治疗Bennett骨折11例总有效率72.7%，疗效明显。

1.2 前臂石膏铁丝指夹板柳岩等[7] 将一根6号铁丝制成长8～30cm、宽1～2cm的“U”形铁丝指夹板，然后用石膏绷带将其缠绕12～14层置水中浸透挤出水分置于通风处晾干备用，制成石膏铁丝指夹板。将其折弯后放置于外展位的拇指外侧，夹板超出拇指远端2cm为宜。将宽度为10cm的石膏条固定指夹板于前臂下1/3处及腕部，并用纱布绷带固定。拔伸牵引适度加压，向掌、尺侧倾斜。于第1掌骨外展位固定，固定4～8周后拆除石膏铁丝指夹板。46例患指运动功能恢复优良率达89.1%，疗效确切。曲狄等[8]设计跷板型夹板外固定治疗28例Bennett患者均一次性复位成功，X线片示骨折均达到解剖复位，治疗后拇指功能恢复良好。

1.3 绷带卷外固定袁荣霞等[9]手法复位满意后将腕掌关节背伸，在第1掌骨基底部及患拇近节掌侧各放一纱布垫，胶布固定。然后用绷带自前臂下1/3中部内侧向下外侧缠绕，经横放的绷带卷中部，越过拇指近节外侧，绕拇指掌侧纱布垫上到掌内侧，再向上绕过横放的绷带卷与内侧绷带相交叉到前外上，呈“8”字形，将拇指固定在外展位，最后环绕横放的绷带卷包扎2层。治疗37例Bennett骨折优良率达85.8%。

2 闭合复位经皮内、外固定

手法复位外固定术治疗效果不满意时，可使用经皮钢针内固定或经皮穿针外固定治疗。甚至国外学者认为切开前应常规试行闭合复位经皮穿针内固定[10]。

2.1 经皮克氏针内固定在C型臂X线机透视下复位满意后，先用1枚1.2mm钢针将第1掌骨固定于大多角骨上，如果三角骨片很大，可用1枚克氏针1.2mm钢针将第1掌骨基底与第2掌骨基底固定，两枚钢针交叉固定，增加抗旋转力[11]。如三角骨片很小，可在维持复位情况下，拇外展对掌位，用钢针将第1掌骨远段与三角骨固定[12]。C型臂X线机透视，骨折对位对线良好后，于腕关节伸位、拇指外展位石膏固定2～3周，术后6～8周复查X线片，根据骨折愈合情况拔除克氏针。

2.2 Stryker微型外固定架由固定针、针夹、连接杆组成。杨辰等[13]选择第1掌骨桡背侧拇短伸肌腱桡侧成45°进针，在C型臂透视机下分别在第1掌骨和大多角骨各打2枚固定针，用连接杆尽可能在同一平面骨固定。术后第2天即可在保护下开始功能锻炼。术后6周复查，根据骨折愈合情况考虑拆除外固定架时间。汤样华等[14]采用微型外固定支架结合克氏针固定治疗46例Bennett骨折，优良率达93.5%。

2.3 经皮钳夹复位外固定陈海涛等[15]采在X线透视下确定骨折已复位的情况下，用经皮钳分别钳夹第1掌骨基底部的内外侧骨块骨皮质，两齿线连线与掌骨干轴线垂直，再缓慢加压钳柄固定锁牢。然后行前臂石膏托固定拇指外展位，术后石膏固定2～3周，钳夹外固定4～8周。治疗56例Bennett骨折优良率达92.9%，效果满意。

3 切开复位内固定

对于闭合复位失败或陈旧性骨折者，宜采用切开复位内固定术治疗。

3.1 AO微型钢板临床较常用的手术入路是Wagner法，从第一掌骨桡背侧作一弧形切口，在腕横纹处弯向掌侧，向桡侧牵开拇短伸肌腱及拇长伸肌腱，钝性分离后显露第1腕掌关节囊，在第一掌骨近端切开骨膜及关节囊，显露骨折部，可见骨折断端和腕掌关节面。牵引复位，视骨折具体情况用“T”或“L”微型钢板固定，将第1掌骨底部与内侧三角形骨块固定在一起，关节囊、韧带或肌腱亦作一期修复。术后应用抗生素3d，2周后拆线[16]。

3.2 空心拉力螺钉沈华等[17]通用术前手部三维CT检查测量骨折块的掌尺侧最大纵横径距离，以近端掌侧骨块纵横径是否大于6.0mm采用两种不同的固定方法，以此分类分别将拉力螺钉直接固定骨折块或第2掌骨。术后石膏托外固定制动拇指1周，术后3周拔除克氏针，如观察骨折线模糊，即去除拉力螺丝钉。本组16例运用空心拉力螺钉治疗优良率达93.8%。高济宇等报道应用微型螺钉交叉内固定治疗14例Bennett骨折，按拇指腕掌关节功能评定标准：优10例、良4例，疗效确切[18]。

3.3 铁丝张力带手术入路选择Wagner法，切口起自第1掌骨背尺侧中1/3至鼻烟窝中点拇长展肌桡侧，呈“L”形，逐层分离显露断端，用1枚1.5mm克氏针经第1掌骨桡侧穿至骨折面的中心，然后骨折复位，保持拇指外展、对展位，继续穿入克氏针，当克氏针穿出尺侧小骨片3～5mm时停止进针，将直径0.3mm的钢丝绕过穿出的克氏针尖，将针尾弯成弧形贴于骨面，将钢丝以“8”字缠绕，加压固定骨折。透视骨折、关节面复位满意，关闭切口。术后第二天可以开始手部主动缓慢活动，术后每2周行X线检查直至骨折愈合。术后6～10个月取出内固定物[19]。

3.4 可吸收缝线钻孔环扎王清义等[20]选择切开位，根据骨折块大小选用直径1mm克氏针分别在骨折的合适部位钻1～2个孔，用1.0～3.0号PDS带针医用可吸收线缝于相应部位环绕第1掌骨间韧带附着处，骨折达到解剖复位后，收紧缝线，牢固打结。关节面平整，骨折解剖复位后关闭切口。前臂石膏托于拇指外展对掌位外固定4～6周。本组21例，优良率达93.2%。

4 结语

临床上报道治疗Bennett骨折的方法到目前为止有20余种，大体上分为三类：闭合复位外固定、闭合复位穿针内固定、切开复位内固定[21]。但对于该损伤可以接受的脱位限度尚存在争议，有人认为骨折有1～3mm的台阶均可提供良好的关节稳定性，但解剖复位愈合可明显减少创伤性关节炎发生的机会，有利于关节运动功能的恢复[22]。因此在允许的条件下，还应以此为治疗标准。

闭合复位外固定术具有简便易行、无创伤、患者经济负担小等优点，但同时存在消肿后固定出现松动，可致骨折端再移位且存在皮肤压疮、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症[23]。切开复位内固定术多可达到解剖复位且稳定性可靠，可尽早进行功能康复锻炼活动。同时该术式弊端如下：①術中对骨折周围血运的破坏，导致延长骨折愈合时间；②易损伤关节囊及周围韧带，降低；③肌腱与钢板摩擦易影响功能活动；④如果关节面粉碎性骨折或三角骨片太小，即使切开复位也难将其固定；⑤需二次手术将内固定物取出[24]。闭合复位经皮穿针内固定术是目前治疗Bennett骨折有效之一。经皮穿针操作具有简便﹑微创手术﹑骨折愈合快﹑固定确切的优点，但对术者熟练掌握局部解剖及闭合穿针能力要求较高[25]。但在闭合手法复位，进行固定穿针过程中易造成再次移动，造成复位再丢失从而降低解剖复位率。如何有效解决该问题，将成为提高手法复位经皮穿针解剖复位率的重点。我们在处理Bennett骨折时，首先应明确诊断及分型，然后根据病情的不同选择正确的疗法，是治疗成功的关键。

参考文献

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