椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折30例临床观察

赵靖宇

【摘要】目的：观察胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的临床疗效。方法：选取胸椎骨折患者60例，根据手术治疗方式的不同，分为观察组与对照组，每组30例。观察组给予胸椎椎弓根螺钉置入治疗；对照组给予椎弓根外侧螺钉固定治疗，比较两种方法的治疗效果及安全性。结果：观察组患者手术时间、术中出血量、肋间神经病及固定螺钉松脱等指标明显优于对照组；观察组患者骨折愈合率明显优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的创伤小，安全性高，术后并发症少，值得临床推广应用。

【关键词】胸椎骨折；胸椎椎弓根螺钉；置入治疗

【中图分类号】R683.2 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0080-02

胸椎骨折为临床常见的骨折类型之一，在临床治疗上，经椎弓根螺钉固定技术为发展迅速的内固定技术，由于患者个体与节段性差异大，所以胸椎椎弓根螺钉置入治疗的并发症发生率较高，螺钉准确置入的意义重大。笔者采用胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年12月我院收治的胸椎骨折患者60例，根据患者临床症状、CT检查结果，均诊断为胸椎骨折。根据治疗方式不同，分为观察组与对照组，每组30例。观察组中男性23例，女性7例，平均年龄（45.5±3.6）岁，交通事故伤21例、高空坠落伤7例，其他原因2例；骨折节段方面，T1段、T2段、T3～4段、T5～6段及T7段分别为8例、6例、6例、4例及6例；根据Frankel分级标准[1]，A～E级患者分别有8例、7例、1例、7例及7例；对照组中男性24例，女性6例，平均年龄（44.5±2.6）岁，交通事故伤20例、高空坠落伤8例，其他原因2例；骨折节段方面，T1段、T2段、T3～4段、T5～6段级T7段分别为7例、7例、6例、4例及6例。根据Frankel分级标准，A～E级患者分别有8例、7例、1例、8例及6例。两组患者年龄、性别、骨折节段、分级及病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组给予全身麻醉，取俯卧位，切口位置选择后路正中，切开皮下组织及皮肤，直到胸椎板，并于关节突于横突交界下向外0.5cm，咬开横突皮质，并经导针插入松质骨。由于松质骨生理解剖特点，导针阻力小，一旦椎体皮脂阻力大，则及时停止进针，并用C型臂X线观察导针位置；确认椎弓根四壁完整后，可防止椎弓根螺钉，并对椎管占位作出针对性处理，利用钉棒撑开占位骨块，并行对侧植骨，保证术后胸椎的高度与曲度[2]；对照组患者给予椎弓根外的螺钉固定治疗，利用C型臂X线机选择胸椎固定节段，将骨折病椎上下相邻椎作为手术的内固定椎，并于横突尖端与中线进针，钻取小洞，并与椎小关节外侧相交成25°～40°的插入角，穿过横突后，于椎弓根基底部插入定位针[3]。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、固定螺钉松脱情况、肋间神经痛及术中出血量等。观察记录患者的骨折愈合与并发症情况。其中，骨折愈合标准[4]为：局部无压痛、无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，且有连续性骨痂通过骨折线；连续观察2周，骨折处无变形。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0数据软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ₂检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床观察指标比较 观察组手术时间、术中出血量、肋间神经痛及固定螺钉松脱情况明显优于对照组，差异具有统计学有意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组骨折愈合与并发症情况比较 观察组患者骨折愈合27例，愈合率90.0%；血管损伤1例、脊髓损伤1例，并发症发生率为6.7%；对照组骨折愈合21例，愈合率为70.0%，血管损伤4例、脊髓损伤5例，并发症发生率为45.0%。观察组骨折愈合率明显优于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胸椎是人体脊柱的重要组成部分，在解剖位置上具有特殊性，且椎弓根矢状径、矢状面角度变化与横向宽度变化明显，并与人体重要的血管、神经相邻[5]。可知，胸椎解剖结构组织较为复杂，而且与其它邻近组织有密切相关性。对于胸椎骨折患者来说，合理选择胸椎固定方式成为治疗的关键，关系到患者预后。与腰椎相比，胸椎椎弓根相对较细，在放置椎弓根螺钉时，可能穿破椎弓根皮质，进而损伤邻近重要组织与血管。胸椎椎弓根螺钉置入点，正对椎弓根，内倾角度范围在0°～20°之间，且椎弓根外侧入路，多选择与椎弓根外侧，即横穿尖端平分线上，内倾角度为35°～40°[6]。对于胸骨来说，由于受到肋骨、肩胛骨及肩关节等影响，单纯X线片检查的限制性比较大。当前，计算机技术发展日新月异，且临床影像学技术得到了快速发展，在临床上，先进透视与计算机诊断技术在椎弓根螺钉置入与评价中，得到了良好的应用[7]。CT检查可清晰显示螺钉对椎弓根皮质的侵犯情况，而螺旋于胸椎椎弓根位置常采用CT评价。经胸椎椎弓根螺钉固定技术的并发症较多，而发生并发症的原因，是螺钉穿出椎弓根壁或椎体前缘皮质。如果螺钉放置偏向内侧，则可能穿进椎管，从而损伤脊髓；如果螺钉太粗或直径太长，则也容易出穿出椎弓根外皮质，因为椎弓根外下壁与胸膜反射线直接接触，导致螺钉向外侧穿出，进而威胁肺与节段血管[8]。

本研究中病人发生螺钉错置多见于胸椎，主要原因在于上胸椎周围内脏多、肋骨重叠、肌肉厚度大，且伪影增加了判断椎弓根位置的难度。由于螺钉穿出、慢性刺激对搏动性主动脉的影响，导致并发症发生率高。与椎弓根外侧螺钉固定治疗比较，胸椎椎弓根螺钉置入治疗效果更佳。为提高胸椎椎弓根螺钉置入成功率，可以采用以下措施：①术前，用CT加强扫描患者俯卧椎弓根，掌握节段椎弓根形状、大小及椎弓根前缘长度，为置入螺钉提供依据；②术中，保持与术前CT扫描相同体位，提高CT检查准确性；③充分暴露脊柱后部软组织，用电刀将脊柱两侧暴露到横突顶点，行骨膜下操作，减少出血量，彻底清理关节突上软组织，明确进针点；④如椎弓根细，为避免螺钉穿破椎弓根内壁，将进针点向胸椎外侧移1～2mm，调整加大螺钉置入外展角，避免螺钉影响椎弓根-肋骨头-横突复合结构；⑤注意“手感”，用球探触5个不同骨性面、底壁与椎弓根四壁；如为骨质感，提示椎弓根通道为正确通道；如为软组织或缺口，则需重新定位[9]。另外，操作者应了解椎弓根拧入技巧，包括深度、力量、钉角度及失败后补救措施，并根据病人肌电图变化判断螺钉位置，降低螺钉置入失败率。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、肋间神经病及固定螺钉松脱等指标明显优于对照组；观察组患者骨折愈合率明显优于对照组，并发症发生率低于对照组，表明胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的创伤小，安全性高，术后并发症少，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2015.08.31）