从“张仲景原序”探讨《伤寒论》中诸多误治之原因

张兆洲　范宽宏

【摘要】张仲景所著《伤寒论》一书，创立了完整的六经辨证论治体系，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补等治疗大法，对外感热病的发生发展和辨证论治提出了切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施。但总览《伤寒论》398条经文，发现竟有120余条经文论述了因医术低劣、辨证含糊和违背治疗原则而造成的误治案例。清代医家徐大椿慨叹曰：“观《伤寒论》所述，乃为庸医而设，所以正治之法一经不过三四条，余皆救误之法”。 本文尝试从寥寥602字的“张仲景原序”（下文简称“原序”）中探求造成诸多误治的深层次原因，以期借古鉴今，有所裨益于当今之临床。

【关键词】伤寒论；张仲景原序；误治；原因

【中图分类号】R222.2 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0041-02

有文献[1]对《伤寒论》中误治之原因、变证及治疗进行了分析，主要有以下观点：论中误治的原因概况起来主要有不辨表里虚实（如表证误下、里实误汗、里虚误汗及表实误灸等）、不察寒热标本（如寒证热治、温病误治及标本不分等）和用法无度（如汗之太过、汗之不及和下之不当等）；误治之变证有心悸、烦躁、惊狂、奔豚、谵语、发黄、喘证、胸满、结胸、腹胀满、痞满、血证、下利等；张仲景针对诸多误治不仅提出了详实的补救措施和治疗方药，而且高屋建瓴地提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗总则。

“原序”曰：[KG-*3]“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”。由此可将研究时间初步界定在建安年间。建安纪年从公元196年至公元220年，共计25年。此间适逢东汉末年宦官当权、兵荒马乱、生灵涂炭。如建安元年，曹操将汉献帝迎至许昌而“挟天子以令诸侯”，随后的赤壁之战等一系列战役形成了三国鼎立的局面。而战争导致大量壮丁从军服役，造成农田荒芜，粮食产量减少，饥荒丛生，加之战争中战死的尸骨未能妥善处理，导致了瘟疫的流行。曹操《蒿里行》：“白骨露於野，千里无鸡鸣”便是这一现实的真实写照。纵览古今，放眼中外，不论何时，粮食生产都是事关国家兴亡、民族盛衰的国之大计。而当时粮食减产除了上述原因，还与当时的气候状况密切相关，因此很有必要对当时的气候条件进行考证。根据竺可桢先生《中国近五千年来气候变迁的初步研究》[2]可知，东汉时期我国气候开始趋于寒冷。比如三国时期曹操在铜雀台种橘只开花而不结果的史实表明当时的气候已比汉武帝时期寒冷；而曹丕在公元225年到淮河广陵视察士兵演习时，由于寒冷冻结淮河导致演习不得不终止的史实也佐证了这一观点。徐中舒曾经指出：汉晋气候不同，那时年平均温度大约比现在低1～2℃。胡阿祥[3]研究表明，魏晋时期气候的基本特征是寒冷干燥，自然灾害严重且频繁。张家诚[4]研究发现，气温每变化1℃，各季农作物的熟级（指早熟、中熟和晚熟）均可相应变化一级。根据我国农业生产的经验，每相差一个熟级，产量变化约为10%。由此可知当时粮食产量比之前的温暖期可能下降10%～20%。综上，气候的寒冷干燥，自然灾害的频繁且严重，战争造成的人员伤亡、粮食的奇缺以及环境污染造成的病菌孳生，导致百姓体质和免疫力明显恶化而身陷歉饱之灾与疾疫之灾。这便是导致《伤寒论》中诸多“误治”的时代大背景。

“原序”曰：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内，皮之不存，毛将安附焉？”这段话前一句指出当时的“居世之士”对医学既不“留神”，更不“精究”；后一句描述了他们“惟名利是务”的谄媚阿谀之丑态和本末倒置之愚蠢，亦从侧面反映了当时医生的社会地位。为探明仲景时代大多数士人不愿业医的原因，有必要对当时医生的社会地位和价值进行必要的考证。自古至今，医生的社会地位在不同的社会发展时期有相应的变化，但从整个历史发展的进程来看，医生的社会地位是在曲折中向前发展的，它受当时社会经济、政治、文化、思想等多方面的影响与制约，其中在很大程度上又取决于社会制度、社会主导思想尤其是统治者对医学和医生的态度。而医生社会地位的变化又对医学的发展产生着重要的影响。相关文献[5]表明，春秋战国时期，随着社会生产力的不断发展，医学开始从巫术中逐渐分离出来并走上了独立发展的道路，加之受当时“学在官府”教育制度的影响，使得学习知识的权利主要被贵族统治阶级所垄断。而从事医学的知识分子—医生的地位自然与当时的普通百姓不同，属于“士”的阶层，在社会上仍有相当的地位。西汉前期，统治者为稳定阶级统治而推行与民休息的政策，政府十分注意保婴、养老及稳定民生，因此医生的社会地位相应地得到提高。而从西汉中后期至东汉末这一历史阶段，医生的社会地位明显下降，由原来“士”的阶层下降到“工”的阶层。究其原因主要有：政治上，统治阶级为巩固封建统治而推行“罢黜百家，独尊儒术”的思想统治；经济上，随着封建土地所有制的进一步发展，加之统治者推行“重农抑商”的经济政策，直接导致了封建社会“士农工商”四民之序的定型。而医生由于医学知识的技术性质被以“工”视之，医术被归为方技之类；文化上，自从孔子首创私学，学术文化开始下移民间，再到“学在官府”的垄断局面被完全打破，普通百姓获得知识的途径增多，加之儒家思想中倡导的“学而优则仕”、“治人”为本、“治物”为末以及“重道轻器”等观点的影响，导致广大知识分子把出仕当做成就事业的唯一正途，而把其他的职业则视为旁门左道。比如医学则被认为是“小术”、“方技”，医生作为一种职业也同其他劳动性质的职业一样，受到歧视。可想而知，在如此的社会大环境下，大部分知识分子羞于行医，以医为耻，从张仲景的自序里我们仿佛看到了一幅熙熙攘攘地企踵权豪的画面。但值得万幸的是，我们看到了华佗、张仲景等一些淡泊名利、不避险巇、一心赴救含灵之苦的大医忙碌奔波的背影！

“原序”曰：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。”从这段话我们能够看出当时盛行的一个社会现象：人们对巫术的迷信和对医学的不信任，如此的社会风气必然导致更多失治误治事件的发生，扁鹊曾明确提出“信巫不信医”是影响医疗效果的一个主要原因。在中国古代社会，巫、医是两个可以相互兼职的行业。从《逸周书·大聚解》“乡立巫医，具百药以备疾灾”可知，朝廷分派巫医以防备疾疫的工作已经细化到各个乡，说明当时巫医不仅普遍存在，而且发挥着重要的社会作用。夏商周时期，医学内含于巫的职业范围中，尚未形成独立的学科，巫医的社会地位很高，并时常参与国家政事。东汉以后，巫师多沦落于民间，以替人治病为主要谋生手段。虽然社会地位整体下降，但巫术在民间依然有广阔的市场。人们受认识能力所限，对疾病的认识不够科学，在身体和心理上还对巫医有相当的依赖。相关研究[6]表明，宋代以前，相对巫术而言，医学虽然作为一门独立的学科，但却属于地位低下的服务性行业，人们对医学的信任和依赖也远远低于巫医，医学仅仅被当作可以解决身体病痛的“小道”。而相对医学而言，宋代以前的各级统治者对巫术却有很强的依赖性。尤其是汉代的统治者，不仅习惯于依赖巫医治病，而且还把巫术运用到政权斗争中，使得巫术在汉代有很大的影响力。在之后的朝代中，巫术自身也在不断分化，但因尚未严重影响到社会治安和百姓生活，各级政府也没有大规模地禁止巫术。不可否认的是巫术在一定程度上具有安抚病患心理的作用，但毋庸置疑的是巫术的盛行严重毒害了人们的身心健康，阻碍了医药知识的普及和医学的发展。时至今日，在我国一些相对偏僻落后的地区，巫术治病仍然有着广阔的市场。

“原序”曰：“经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难及。自非才高识妙，岂能探其理致哉！”此论说明了非常重要的两点。第一，医学不是一门简单易学、人人可为的学问，而是一门非常深奥难精的学问；第二，医学的学科属性对学医者提出了非常严格的要求，即才高识妙。药王孙思邈也说：“今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉？”即医学教育是精英教育，智商情商水平一般而又没有“勤求古训，博采众方”之志的人就不要来凑热闹了！通过之前的论述得知，当时的知识分子绝大多数都“学而优则仕”，普通老百姓都以学医为耻，如此的社会环境必然给巫术的盛行和庸医的产生提供了土壤和温床。

“原序”曰：[KG-*3]“观今之医，不念思求精旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；名堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”仲景之良苦用心由此可见一斑！他告诉我们庸医是如何产生的，同时简明扼要地告诉我们如何成为一名称职的医生。第一，学习中医要用“思求精旨，演其所知”的正确方法，即学习中医要用心思考和着力探索经典著作的核心思想，并将其在临床实践中进行反复的验证。第二，批判了当时医学教育和传承的狭隘性，即以子承父业、口传心授的方式进行。不可否认，这种医学知识的传承方式不仅为掌握这门技术的人提供了养家糊口的本领，而且在当时文字记载限制的条件下对中医药学的发展起了重要作用。但从医学普救众生的济世作用而言，这种知识传承方式因其保守狭隘的特点而阻碍了医学的继承与创新，其最大的弊端和最直接的后果就是导致了大量民间验方的失传。民间验方是流传在民间的防治疾病的有效方剂，是祖国传统医学中的一颗璀璨明珠，历经千百年的反复验证而延用至今，具有简、便、廉、验的特点。毛主席说中国医药学是一个伟大的宝库，实际上这个宝库包括两方面：一个是历代医学家留下的浩瀚的医药典籍；另一个是广泛存在于民间的单验秘方与独特的诊疗技术。前者作为中医药文化结晶的载体，主要体现着中医药理论及其学术价值；后者则以其奇特的疗效，在现实生活中无时不在向人们展示着中医药的实用价值[7]。仲景明确指出，仅靠口传心授、子承父业等单一狭隘的方式来继承和发展中医学是不行的！第三，批评了医生在临床诊疗中草率的态度和不规范的操作。从“省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药”知，仲景告诫医者在临床实践中不能偏执一法，要综合运用望、闻、问、切进行辨证论治；接待病人要耐心细致，当“审谛覃思”，“不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉！”而“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛”则主要批评了时医脉诊的不规范。仲景提出了正确规范的切脉标准：第一，明确部位，即“三部九候”法；第二，明确脉诊的持续时间，即至少要体察50次脉搏的跳动才能对脉象有比较深刻的认识。

综上所述，影响医生成才的因素是多方面的。概言之，不外乎内外因两个方面。外因主要有医生所处时代的经济、政治、文化、军事等方面，内因主要有医生的先天禀赋和后天的主观努力程度等。根据马克思主义唯物辩证法内外因辩证关系原理的要求，作为医生要充分发挥个人主观能动性，将个人的前途同国家民族复兴的伟大事业紧密结合，并踏踏实实地付之实践。回望仲景所处的乱世，我们要庆贺自己恭逢盛世，党和国家相继出台了一系列扶持中医药事业发展的政策法规，仲景在《原序》中担心的诸多问题已经得到解决或正在努力解决。如何让自己成为一名捍卫百姓健康、减轻病患痛苦的“良医”而非误命杀人的“庸医”，是每一位业医者必须思考的问题。

参考文献

[1]李玲.《伤寒论》误治浅析[J].四川中医，1995，13（4）：9-10.

[2]竺可桢.中国近五千年来气候变迁的初步研究[J].考古学报，1972，（1）：15-38.

[3]胡阿祥.魏晋南北朝时期的生态环境[J].南京晓庄学院学报，2001，（3）：45-52.

[4]张家诚.气候变化对中国农业生产的影响初探[J].地理研究，1982，1（2）：8-15.

[5]刘理想.我国古代医生社会地位变化及对医学发展的影响[J].中华医史杂志，2003，33（2）：82-85.

[6]周蓉，薛芳芸，李俊莲，等.宋代前后巫与医社会地位对比探究[J].时珍国医国药，2013，（3）：703-704.

[7]庞国明.民间验方、传统诊疗技术对中医药发展的影响[J].中医药临床杂志，2010，22（10）：925-926.

（收稿日期：2015.08.27）