髋部骨折住院患者照顾者负荷影响因素分析及认知行为干预效果

马培芳 李建有

[摘要] 目的 探讨髋部骨折住院患者照顾者负荷影响因素分析及实施认知行为干预的效果。 方法 选择120例髋部骨折住院患者的主要照顾者120例，采用CBI、SAS、SDS对照顾者进行基线调查，分析照顾者负荷影响因素，后随即分为干预组和对照组60例，干预组采用认知行为干预，对比两组CBI、SAS、SDS。 结果 照顾者文化程度、与患者关系、共同照顾人、照顾时间、家庭月收入及患者自理能力与照顾者负荷有关（P<0.05），其中共同照顾人、照顾时间、患者自理能力是照顾者负荷的独立性影响因素（P<0.05）。干预后干预组发展受限性负担、社交性负担、情感性负担及总负荷均显著低于对照组（P<0.05），SAS、SDS得分均显著低于对照组（P<0.05）。CBI得分与SAS、SDS得分均呈正相关性（r=0.398、0.318，P<0.05）。 结论 髋部骨折住院患者照顾者照顾期间强度、时间、患者依赖程度及焦虑、抑郁程度与其负荷密切相关，认知行为干预可以有效改善照顾者负荷和心理状态。

[关键词] 主要照顾者；照顾者负荷；髋部骨折；认知行为；心理状态

[中图分类号] R687.3；R473.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）19-0012-04

照顾者是患者治疗康复的重要参与者，分为专业性和非专业性，亲属作为非雇佣的非专业性照顾者在日常护理过程中发挥重要作用[1]。照顾者负荷在国外已被广泛重视，主要指在照顾过程中引起的主观负面感受和客观负面影响，进而不利于患者治疗和康复。近年来国内对恶性肿瘤、老年痴呆、脑卒中等慢性严重疾病患者的照顾者负荷的重视逐渐增加，相关报道较多[2，3]。髋部骨折多发于中老年人，患者术后恢复和功能康复时间长，对照顾者时间、体力、经济、心理等方面要求较高，照顾者负荷大，国内对髋关节骨折患者照顾者负荷的研究尚为少见。本研究对髋部骨折患者主要照顾者负荷影响因素进行分析，并探讨认知行为干预改善照顾者负荷和心理状态的效果，为提高患者治疗和康复护理质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年7月～2013年12月我院收治的髋部骨折住院120例患者的照顾者120名作为研究对象。患者纳入标准：年龄≥18岁；确诊为髋部骨折；行手术治疗，住院时间不少于7 d；主要由亲属照顾；认知功能正常；术后无严重并发症或死亡。照顾者纳入标准：主要照顾者，即照顾时间最长非雇佣的亲属，≥50%照顾时间[4]，每个患者纳入一名主要照顾者；年龄≥18岁；认知功能、语言沟通能力正常；无精神疾病史；自愿参加调查及干预。退出标准：研究期间发生严重并发症、死亡、失访的患者及其照顾者；主要照顾者变更；患者或照顾者主动退出研究。术后第7 d进行首轮调查，调查结束后将所有研究对象随机分为干预组和对照组各60例，两组患者年龄、性别、骨折类型、手术类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），照顾者年龄、性别、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

1.2 调查工具及方法

照顾者负荷问卷（CBI）：24个条目，分为时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担、社交性负担、情感性负担5个维度，采用5级评分制，得分越高负担越重[5]。焦虑自评量表（SAS）：20个条目，得分越高焦虑越重，≥50分为焦虑[6]。抑郁自评量表（SDS）：20个条目，得分越高抑郁越重，≥53分为抑郁[7]。术后第7天采用CBI、SAS、SDS对照顾者进行基线调查，采用自制资料收集表，收集患者年龄、性别、病情、自理能力（采用日常生活活动完成情况分级[8]），照顾者年龄、性别、文化程度、职业、与患者关系、共同照顾人数、照顾时间、月收入；采用单因素和多因素分析影响照顾者负荷的因素。此后对照组常规护理和健康教育，干预组进行为期11周的认知行为干预，再次采用CBI、SAS、SDS对评价照顾者负荷、心理状态及患者功能康复效果。

1.3 资料收集及质控

由专人当面说明、解释调查表使用目的和使用方式，发放统一调查问卷，当场填写并回收，问卷采用与患者编号对应匿名填写，由照顾者自行填写，避免诱导暗示，回收时现场检查遗漏并补齐，由专人进行问卷质控。共发放120份问卷，回收120份，回收率和有效率均为100%，数据采用双人双录入法，进行核对检验。

1.4 认知行为干预

住院期间每周组织照顾者开展2次健康宣教小讲堂，每次20～30 min；出院后每2～3周组织1次健康宣教小讲堂，并定期电话随访与照顾者进行沟通交流。健康宣教内容以认知行为干预为主，向照顾者介绍髋部骨折患者术后护理及康复的重要性、照顾者在患者术后恢复和功能康复过程中所起作用的重要性、照顾者应该具备的技能、患者的基本心理需求和沟通技巧、照顾者常见的心理问题及调节方式、如何规划照顾者的时间安排、如何向外界获取支持。重建照顾者对患者、疾病、自身的认知，提高其心理应对能力，改善照顾行为，在保证患者获得良好康复效果的基础上提高自身生活质量。在小讲堂之外，利用查房时间与照顾者进行面对面交流，每位主要照顾者均保持与医护的电话、电子邮件等通讯联系，随时咨询并获得问题解答。

1.5 观察指标

观察照顾者CBI、SAS、SDS问卷评分及其相关性，CBI问卷得分影响因素，比较认知行为干预前后CBI各维度及总负荷、SAS、SDS得分。

1.6 统计学处理

应用SPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验、方差分析，相关性采用Pearson直线相关分析，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 照顾者负荷基线情况

120名照顾者CBI问卷总负荷为（46.21±5.92）分，时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担、社交性负担、情感性负担分别为（16.95±3.21）分、（14.28±3.25）分、（8.54±2.95）分、（6.41±1.13）分、（1.21±0.32）分。SAS总分（55.21±5.26）分，≥50分89名（74.17%）；SDS总分（55.12±4.23）分，≥53分64名（53.33%）。CBI得分與SAS、SDS得分均呈正相关性（r=0.398、0.318，P<0.05）。

2.2 照顾者负荷相关因素分析

照顾者文化程度、与患者关系、共同照顾人、照顾时间、家庭月收入及患者自理能力与照顾者负荷有关（P<0.05），见表3。其中共同照顾人、照顾时间、患者自理能力是照顾者负荷的独立性影响因素（P<0.05），共同照顾人和患者自理能力好可减轻照顾者负荷，照顾时间长则增加照顾者负荷。见表4。

2.3两组照顾者负荷、心理状态比较

干预前两组CBI各维度及总负荷无显著性差异（P>0.05），SAS、SDS得分无显著性差异（P>0.05）。干预后两组无研究者退出，干预组发展受限性负担、社交性负担、情感性负担及总负担均显著低于对照组（P<0.05），SAS、SDS得分均显著低于对照组（P<0.05），见表5。

3讨论

髋部骨折患者治疗和康复过程中需要较长时间卧床，生活自理能力较差，对照顾者的需求和依赖性大。Van等[9]调查显示，髋部骨折患者照顾者主要负担来源于体力、经济、时间的压力。照顾者需要协助患者改变体位及完成日常起居对体力的消耗较大，治疗花费较高，而照顾者由于照顾占用的时间可能同时损失经济来源，因此经济和时间成本形成的巨大客观压力。长时间的照顾带来不容忽视的影响是照顾者主观的心理状态恶化，在自身发展、社会功能受限的担忧及照顾的责任权衡过程中出现强烈的心理活动，极易产生不良情绪。Todd等[10]研究显示焦虑是长期患病生活自理能力差的患者照顾者早期最显著的心理状态，随着时间延长抑郁等阴性情绪增加，可能产生严重的心理障碍，甚至可能威胁照顾者自身和患者的健康。

本研究对主要照顾者的调查显示，在照顾至少持续7 d后，照顾者CBI评分位于较高的水平，说明在照顾较短时间内髋关节骨折的照顾者已明显感到负荷增加，这可能与住院早期患者病情严重，完全卧床，完全依赖照顾者，体力和精力消耗使照顾者倍感压力；并且心理状态调查显示，焦虑和抑郁症状已显现，分析显示CBI和SAS、SDS评分均呈正相关，说明照顾者负荷与时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担、社交性负担、情感性负担及心理状态均密切相关，不良心理状态则可能增加照顾者负荷的各维度感受[2，11]。

本研究照顾者结构分析显示，女性占照顾者的主力，这与家庭、社会职能及经济收入考虑有关，并且认为女性心理韧性更高[12]，故女性照顾为更多家庭的选择，但与男性相较，两者负荷无显著性差异，提示照顾行为对体力消耗、身体负担、心理状态的影响并不利于女性照顾者。年龄、职业等因素与经济和时间成本相关，但均无明显的相关性。单因素分析结果显示，文化程度、与患者关系、共同照顾人、照顾时间、家庭月收入及患者自理能力均为具有统计学意义的影响因素，文化程度高者负荷大，依然提示经济和时间成本的影响，文化程度高者其自我实现愿望、时间和收入的对应性更强则使得照顾患者的隐性成本增加，负荷加重；亲属的亲疏关系主要对心理承受力产生影响，但随着时间的延长可能受到其他因素干扰而发生改变，以上两者均不是独立的影响因素。家庭月收入也并不是本次调查的非雇佣照顾者负荷的重要因素，原因可能是亲自照顾对照顾者自身的消耗高于经济能力带来的补偿[13]，而经济能力更好的家庭则更倾向于雇佣专业性照顾者，从而不在本次研究范围内。共同照顾人、照顾时间、患者自理能力是照顾者负荷的独立性影响因素，共同照顾人和照顾时间存在内在联系，主要照顾者照顾时间占据越多份额表明共同照顾人分担越少，甚至无他人分担，使得主要照顾者劳动强度、时间均显著增加，成为难以调和的客观因素[14]。患者自理能力来源于患者主观能动性和客观机体功能，尤其对于老年患者，康复难度大，心理脆弱，依赖性高，将显著增加照顾者护理细致度、频率、强度[15]。

认知行为干预是改善或重塑个体思维、信念、行为的一种心理治疗方式，本研究主要针对照顾者自我认知、情绪、心理应对和行为应对方式进行干预[16]。首先是让照顾者对自我定位有明确认知，客观看待照顾行为、患者状态，认知自我情绪来源，学会自我调节和寻求外界帮助，提供相应资源协助照顾者完成照顾行为，从而由内至外减轻照顾者身体、心理负担。通过本研究的实践尝试，结果显示，11周后随着患者逐渐康复及依赖性降低，两组照顾者CBI总分均有所降低，但对照组变化并不明显，其中发展受阻性负担有所增加，表明随着照顾时间的延长，减轻照顾强度并不能缓解照顾者负担，而干预组CBI发展受限性负担、社交性负担、情感性负担及总负担均明显降低且显著低于对照组，认知行为干预对干预组照顾者心理、行为的改善有助于照顾者负荷的降低，有利于照顾者身心健康，从而提高对患者康复的护理质量。

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（收稿日期：2014-10-15）