老年人左心衰竭急性发作期和稳定期动态心电图分析

刘菲

【摘要】 目的：对比分析老年人左心衰竭急性发作期和稳定期的动态心电图特点。方法：回顾性分析2012年

9月-2014年11月本院收治的115例已确诊为左心衰竭急性发作期老年患者的临床资料，均行24 h动态心电图监测，稳定后再行24 h动态心电图监测，对比急性发作期与稳定期的动态心电图特点。结果：左心衰竭急性发作期的诱发因素包括感染（50.4%）、急性心肌梗死（20.9%）、快速型心律失常（9.6%）、情绪激动致血压升高（7.0%）、输液过多过快（6.1%）、贫血（3.5%）、药物中毒（2.6%）。左心衰竭急性发作期与稳定期在心率、早搏、心动过速、房颤和房扑、ST-T缺血性改变、PtfV1方面比较，差异有统计学意义（P<0.01）；左心衰竭急性发作期的房室传导阻滞发生率低于稳定期，比较差异有统计学意义（P<0.05）；左心衰竭急性发作期多种并发症发生率均明显高于稳定期，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：左心衰竭急性期极易产生多种心律失常和心电图改变，应当高度重视左心衰竭急性发作期的观察和控制，加强对心律失常和多种并发症的观察和处理。

【关键词】 老年患者； 左心衰竭； 急性发作期； 稳定期； 动态心电图

【Abstract】 Objective：To analyze the characteristics of dynamic electrocardiogram in acute exacerbation and stable phase of elderly left heart failure patients.Method：The clinical data of 115 elderly left heart failure patients with acute exacerbation in our hospital from September 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed.They were given 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring retrospectively when they were in acute exacerbation and stable phase.The characteristics of 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring of the two periods were compared.Result：The induced factors of left heart failure of acute phase included infection（50.4%），acute myocardial infarction（20.9%），rapid arrhythmia（9.6%），blood pressure caused by emotional（7.0%），infusion too much too fast（6.1%），anemia（3.5%） and drug poisoning（2.6%）.The heart rate，premature beat，tachycardia，atrial fibrillation and flutter，ST-T ischemic changes and PtfV1 of the two periods were different，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence rate of atrioventricular block in the acute exacerbation was lower than that in the stable phase，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of a variety of complications in the acute exacerbation were higher than those in the stable phase，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Left heart failure of acute exacerbation is easy to produce a variety of arrhythmia and electrocardiogram changes.So high attention shall be paid to the observation and control of the left heart failure of acute exacerbation.The observation and management of arrhythmia and multiple complications shall be strengthened.

【Key words】 Elderly patients； Left heart failure； Acute exacerbation； Stable phase； Dynamic electrocardiogram

First-authors address：Overseas Chinese Hospital of Puning City，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.016

左心衰竭指左心室代偿功能不全而导致的心力衰竭，临床特点为肺循环淤血，肺源性心脏病，先天性心脏病患者易患上单纯性右心衰竭，临床特点为体循环淤血。左心衰竭患者常表现为肺动脉压力升高，长此以往就会使右心负荷逐渐积累，继而出现右心衰竭，也就是全心衰竭[1]。左心衰竭病情进展分为急性发作期和稳定期，老年人左心衰竭后如得不到及时有效的治疗将严重威胁患者其生命健康，因此，需要综合患者的病因、病史、体征等作出全面、客观的评价，及时采取心电图进行检查[2]。为进一步分析老年人左心衰竭急性发作期和稳定期的动态心电图特点，为临床治疗方案的制定提供诊断依据，避免出现急性肺水肿、心源性休克等严重后果，本文选取2012年9月-2014年11月本院收治的115例已确诊为左心衰竭急性发作期老年患者作为研究对象，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月-2014年11月本院收治的115例已确诊为左心衰竭急性发作期老年患者作为研究对象，入选病例均符合左心衰竭的临床诊断标准，且入组前自愿签署知情同意书。左心衰竭病因：冠心病39例，占33.9%，高血压性心脏病32例，占27.8%，退行性心脏瓣膜病10例，占8.7%，扩张型心肌病5例，占4.3%，糖尿病性心脏病5例，占4.3%，尿毒症性心脏病4例，占3.5%，贫血性心脏病3例，占2.6%，其他17例，占14.8%。其中男101例，女14例，年龄61～92岁，平均（76.54±5.94）岁，病程1～13年，平均（4.46±2.93）年。

1.2 方法 115例左心衰急性发作期患者均行24 h动态心电图监测，左心衰竭稳定期指病情得到控制且维持2周以上，待患者进入稳定期后再行24 h动态心电图监测，常规进行其他检查。心电图监测采用无锡中键科学仪器有限公司生产的记录仪进行，经计算机自动分析心电图改变，所有患者均行心脏彩超、肝肾功能及X线片检查。

1.3 诊断标准 左心衰竭的诊断依据《实用内科学》中有关左心衰竭的标准进行。如患者符合为以下症状和标准则可判断为左心衰竭：呼吸困难、面色青灰、口唇发绀、静坐大汗淋漓、咳嗽伴随大量粉红色泡沫痰，心率≥110次/min，X线检查显示左心腔扩大，心功能分级为Ⅳ级。稳定期表现为呼吸困难消失，呼吸频率减少次数>10次/min，心率下降>20次/min，大汗终止。24 h动态心电图分析参照《临床心电图学》中的相关标准判断[3-4]。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 18.0对本次研究数据进行统计学分析；计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左心衰竭急性发作期诱因 115例左心衰竭急性期患者的病因及其所占比例分别为感染50.4%（58/115），急性心肌梗死20.9%（24/115），快速型心律失常9.6%（11/115），情绪激动所致血压升高7.0%（8/115），输液过多或过快6.1%（7/115），贫血3.5%（4/115），中毒2.6%（3/115）。

2.2 左心衰竭急性发作期与稳定期24 h动态心电图变化比较 左心衰竭急性发作期与稳定期在束支传导阻滞方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；左心衰竭急性发作期与稳定期在心率、早搏、心动过速、房颤和房扑、ST-T缺血性改变、PtfV1方面比较，差异有统计学意义（P<0.01）；左心衰竭急性发作期的房室传导阻滞发生率低于稳定期，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 左心衰竭急性发作期与稳定期并发症比较 左心衰竭急性发作期的心源性休克、呼吸衰竭、酸碱和电解质紊乱、胸腔积液、多器官功能衰竭发生率均明显高于稳定期，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

左心衰竭急性发作期患者在全部左心衰竭患者中占据绝大比例，是一种易反复发作的综合征，可发生在不同年龄，尤以老年患者居多，严重时会造成猝死和休克，严重影响老年患者的生活质量[5]。左心衰竭急性发作期的心电图变化虽有相关报道，但是与稳定期24 h动态心电图的比较研究却相对较少。左心衰竭急性发作期患者心肌收缩力明显下降，心脏负荷加重，导致肺循环压力升高，心排血量骤降，进而引发肺水肿合并心源性休克的临床综合征。急性期既可以在原有左心衰竭的基础上加重，也可以突然起病，大多数情况下表现为收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭[6-7]。

动态心电图是一种长时间连续记录人体心脏状态的心电图变化的方法，动态心电图技术与普通心电图相比，可以24 h连续记录多达10万次的心电信号，从而提高对心律失常的检出率。本次研究所选取的24 h动态心电图检查优势主要体现在以下几点，（1）可检查出隐匿性心律失常：一些心律失常会在特定情况下出现，导致常规心电图检查无法有效检出，但是动态心电图则可以有效捕捉短暂的心电变化，了解患者心律失常的特点[8]。（2）可监测快速性心律失常：在快速性心律失常的监测中，可反映其是否伴随预激综合征，并判断其临床分型。（3）有助于全面观察缓慢性心律失常：了解缓慢性心律失常的表现形式，通过动态心电图监测可协助临床选择抗心律失常药物，并帮助医生调节剂量，为安装起搏器及型号选择提供客观依据[9-10]。

左心衰竭的临床治疗方法包括病因治疗、一般治疗、药物治疗，其中，病因治疗是对可能导致心脏功能受损的基础疾病进行治疗，如高血压、冠心病、代谢综合征等，在尚未出现心脏器质性病变之前就应当及时进行有效的治疗，也就是在出现心衰症状之前进行基础疾病治疗[11]。此外，病因治疗的另一方面即消除诱因，也就是消除一切诱发左心衰竭的因素，最常见的诱因为感染，其中，呼吸道感染是诱发左心衰竭急性发作期的主要因素，因此，应当选择抗菌药物进行治疗，对于持续发热患者应当警惕感染性心内膜炎的可能[12]。此外，贫血、心动过速等也是加重左心衰竭，诱发急性发作期的原因，应当加强检查并及时纠正。

左心衰竭急性发作期的诱发因素较多，可导致心律失常和多种心电图改变，可能与下面因素有关：（1）老年患者本身合并较多基础疾病，血压较高，心脏阻力负荷较大，周围动脉粥样硬化的几率较大，心肌缺血缺氧状态严重，容易引发心律失常和心力衰竭。（2）老年患者随年龄的增长，心肌细胞凋亡速度加快，心肌线粒体酶的活性降低，心肌功能受到影响。（3）心肌间质的弹性硬蛋白逐渐增加，心脏瓣膜逐渐出现退行性改变，导致心肌顺应性降低，导致舒张期心力衰竭。（4）老年患者心脏储备能力逐年降低，左室前后负荷较大，左室舒张末期压力增高，促发左心衰竭。（5）左心衰竭后肺循环淤血导致呼吸困难加剧，心肌缺血状态导致心电极不稳定。（6）血容量增加、药物中毒、酸碱电解质紊乱、左心室肥厚等都会诱发心律失常和心电图改变[13]。

本次研究选取的115例左心衰竭急性发作期患者中，冠心病、高血压性心脏病、退行性心脏瓣膜病、扩张型心肌病、糖尿病性心脏病、尿毒症性心脏病、贫血性心脏病所占比例分别为33.9%、27.8%、8.7%、4.3%、4.3%、3.5%、2.6%，可见，在左心衰竭的病因中，冠心病高居首位，其次为高血压性心脏病、退行性心脏瓣膜病，这一现状与相关临床报道结果相近。急性衰竭最常见的诱发因素有感染、急性心肌梗死、心动过速、输液因素、情绪激动、严重贫血、中毒、肺栓塞等，少数心脏功能正常或无心脏病变的患者也会合并某些诱发因素。从左心衰竭急性发作期与稳定期24 h动态心电图变化可以看出，急性发作期的诸多心电图改变中，心率、早搏、心动过速、房颤和房扑、ST-T缺血性改变、PtfV1与稳定期相比，均明显增多，比较差异有统计学意义（P<0.05），与相关文献[13]报道结果相近。此结果提示左心衰竭急性发作期患者易发生多种心律失常，另外，左心衰竭急性发作期并发症发生率高于稳定期，这些是导致患者病情加重、猝死、休克的主要原因。在动态心电图比较中，急性发作期的房室传导阻滞发生率小于稳定期，比较差异有统计学意义（P<0.05），提示左心衰竭急性发作期会出现过度神经兴奋，但是稳定期却以副交感神经兴奋为主。

老年心力衰竭患者的病因较为复杂，并且会互相影响，加重和促发心律失常及心电图改变，这一研究结果也是心衰治疗的一项重要研究结果。本次研究结果提示在老年人的左心衰竭治疗中应当注意处理多种病因之间的关系，实现个体化综合治疗，无论是急性心衰引发的心律失常还是原发心律失常，都会加重血流动力学障碍，导致心律失常和动态心电图改变，成为左心衰竭急性期患者死亡的主要原因。虽然动态心电图能够反映出左心衰竭患者的病情进展，但是在使用过程中仍然存在一些不足需要引起临床医生的重视以免影响观察结果，动态心电图的记录导联一般为2～3个，不能反映整个心脏的状态，此外，患者在监测过程中处于活动状态，可能会影响心电图记录质量，因此，临床医生应当注意总结临床经验，使动态心电图和普通心电图能够相互补充，二者缺一不可，切忌单独选取哪种检查方式，从而提高临床观察水平。综上，对于左心衰竭急性发作期患者应当加强临床重视，并加强对心律失常的观察和治疗。

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（收稿日期：2015-06-11） （本文编辑：王利）