医疗保险统筹基金支出增长原因分析

陶梓栋 李卓颖

作者简介：陶梓栋（1991.02-），男，汉族，湖北十堰人，硕士研究生，研究方向：内部审计、中国税制。

李卓颖（1991.11-），女，汉族，重庆人，硕士研究生，研究方向：公司价值、所有权机构。

摘要：医疗费用持续的快速增长造成了当今“看病难，看病贵”的现象，同时也促进了人们对医疗保险的需求。由此而设立的基本医疗保险统筹基金是否能够确保其支付能力并最终实现可持续性发展，越来越成为民众所关心的核心话题。在基金来源收入确定的情况下，致使基金收支不平衡的主要威胁是医疗费用增长。本文就M公司为例结合医疗费用增长的各方面因素，提出控制统筹基金过度增长的措施。

關键词：医疗费用；统筹基金；过度医疗

要较为全面深入了解我国医疗保险统筹基金支出增长的原因，就必须结合我国现阶段所面临的两大社会热点问题。第一，随着社会主义市场经济的发展，医院在所有制形式上，股份、私营、个体等所有制相继出现，国家、集体所有制垄断经营的局面被迅速打破，当前医疗行业竞争的激烈程度不断加大，并且实行了医药分家之后，医疗行业盈利渠道进一步受到限制，都对医院的生存提出了严峻挑战。在这种情况下，医院的过度医疗现象自然而然的出现了，而医院的过度医疗正是导致医疗保险统筹基金增长的最重要的原因之一。第二，中国现在正在逐步步入老龄化社会，老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资源通常来讲是其他人群的4至5倍。过快的人口老龄化现象是基本医疗保险基金支出快速增长的另外一个重要原因。

一、我国医疗保险统筹基金收支概论

我国筹集医疗保险基金所遵循的原则：

第一，国家、用人单位和个人共同组成基本医疗保险费用的承担对象。这一办法是世界上大多数国家社会医疗保险的做法，这不仅是为了扩大医疗保险资金的来源，同时还起到了明确了单位和个人的责任，增强了个人自我保障的意识，避免医疗资源的浪费的作用。

第二，以“量入为出，略有结余，以支定收”为原则来筹集医疗保险基金。所谓“量入为出”，是指在指定医疗保险待遇及偿付标准时，以能够收到的医疗保险费为依据，并保证“略有结余”，以备不时之需。而所谓“以支定收”，是指在确定费率，即医疗保险费收取的标准时，以当地人们的医疗消费水平，即“支”的水平为依据。

医疗保险基金的筹集方式主要包括两个方面的内容：基金的筹集渠道和基金的筹资模式。医疗保险基金筹集的渠道指的是保险资金的来源。一般来讲，资金的来源主要有以下几种渠道：被保险人个人缴纳的保险费；用人单位缴纳的保险费；政府的资助以及其他方面的收入等。其中，个人和用人单位缴纳的保险费是医疗保险基金的主要来源。

二、M公司医保统筹基金收支现状及增长原因分析

1.M公司医疗保险统筹基金收支现状

M公司医疗保险系统以低水平、广覆盖、共同负担、统账结合为原则，以总体规划、审慎实施、稳步推进为工作方法建立医保基金。M公司医保基金由统筹基金和个人账户两部分组成。其中基金征缴：单位缴费比例为在职职工工资总额6%，个人缴费比例为个人缴费工资2%。统筹基金：单位缴费的30%根据个人缴费基数、年龄按一定比例划入个人账户，剩下的全部进入统筹基金，用于支付住院医疗费用。个人账户：个人2%+一定比例6%+工龄补贴，用于支付门诊医疗费用。

M公司医疗保险统筹基金的收入情况是呈持续增长趋势的，尤其是在2011年后M公司职工工资收入有所提高，个人缴纳额度稳步增长，并且单位征缴比例由原来的百分之六提高到百分之八，医保基金有了明显大幅度的提高。

尽管医保基金的收入是在逐年上涨可与此相对应的支出也同样呈上涨趋势。不仅如此，医疗保险统筹基金的支出同比增幅还大于收入，形成超支现象。结合M公司2012-2013年度，公司基本医疗保险统筹基金支出增长突破预期。专业咨询公司预测本年度统筹基金将超年初预算2千万元左右，实际突破1亿元。

2.影响医保基金支出增长的因素分析

城镇职工基本医疗保险基金支出也就是医疗保险费用。根据学者的研究，将影响医疗保险基金支出的因素分为供方因素、需方因素和外部环境因素三个方面。

第一，供方因素是从医疗服务提供者角度分析有哪些因素影响了医疗保险费用的上升。主要有：（1）医疗技术的进步。（2）先进设备投入。随着科学技术的进步，先进的诊疗、治疗设备和技术层出不穷，这些新技术、新设备的应用会带来了医疗费用的大幅上升。（3）医疗机构数量增加。（4）医疗机构的收入水平。业务收入是医疗机构收入的主要来源。一般来说，医疗费用越高，平均每所医疗机构的收入也就越高。

第二，需方因素是从医疗服务需求者角度分析有影响了医疗费用的上升的因素有：

（1）疾病谱的变化及人口老龄化。因为随着年龄的增长，健康状况、抵御疾病风险的能力都会降低，所以通常来讲一个国家的医疗保险费用会随着老年人口比例的提高而增加。（2）参保总人数。在其他条件都不变的情况下，参加城镇职工基本医疗保险的总人数越多，对于医疗服务的需求就越多，所消耗的医疗保险费用在总量上也会越多。（3）人均收入水平。

第三，外部环境因素主要有：

（1）医疗服务价格水平。价格水平也被认为是影响消费的重要因素之一。由于医疗服务的特殊性使其相对于一般商品而言缺乏需求弹性，即医疗服务价格水平的大幅上升只会带来医疗服务需求量少量的减少。所以医疗服务价格水平上升只能带来医疗保险费用的上升。

（2）卫生事业财政补助。国家财政拨款的不足，促使医疗机构产生了追求药品收益和业务收入的驱动力，医疗服务机构利用其在医疗服务市场中的信息优势和垄断地位，扩大医疗服务需求，从而形成的过度供给带来了医疗资源的严重浪费，推动了医疗费用的快速增长，使得医疗保险费用居高不下。

三、缓解M公司医保统筹基金支出过度增长的措施

离退休人数占参保人数比是影响医疗保险基金支出的关键性原因，未来中国社会老龄化的加剧也是医保基金支出的关键影响因素，所以本章节将针对这一问题提出相应的具体解决措施。

1.统筹职工人口老龄化引起的基金增长

面对严峻的职工人口老龄化趋势，医疗保险运作者应该要提前考虑，准备充分，从多方面应对，努力解决医保运行中的这一隐患。面对严峻的参保人口老龄化问题，我們可采取以下措施：

第一，强化政府职责，加大投入力度。各级政府在改制等一系列政府行为中，要注意足额提取相应的医疗保险费用。尤其是在城镇居民基本医疗保险正式启动，将“一老一少”纳入基本医疗保险中，政府需承担更多责任，加大财政的投入。

第二，离退休人员按时合理缴纳费用，拓宽保险覆盖面，扩大医疗保险基金的来源渠道。与此同时，拓宽医保覆盖面，有效增加医疗保险统筹基金的积累，逐步吸引将私营企业、个体工商户等一些灵活就业人员还有农民工及时纳入医保覆盖范围。面对严峻的人口老龄化问题，还有拓展医疗保险基金来源的必要，增加统筹基金存量。

第三，切实加强疾病预防，倡导文明生活方式。

第四，建立专门的老年人医疗保障制度。成立专门的老年人医疗保障制度，将有助于基金的合理筹集、使用和管理，克服代际共济失衡矛盾，有利于针对人口老龄化及其疾病特点、需求灵活调整相应措施，并确保基本医疗保险政策的安全运行和可持续性发展。

2.实施职工医保住院费用总额控制工作

随着经济发展，职工收入的提升，医疗消费也在提升，故职工需求层次也在不断的提升。医保管理也随着市场环境的改变而进行变革。医保预算管理自2003年即实行“总额控制，超额分担”，年终决算医院实际分担比例远低于地方且逐年降低，预算执行对定点医院费用管控缺乏约束，并根据市场及需求，尝试新型统筹医保管理模式，通过医疗救助、商业医疗保险以及慈善基金等多渠道的第三方协助管理，来加强医保管理，减少职工的个人支付。

所谓总额控制，就是在对统筹区年度医保统筹基金收入进行预算的基础上，合理确定总额控制目标，在细化分解定点医院的总额控制指标时，着重以连续三年来定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标根据全年医保基金预算支出，依据上年度统筹基金实际发生情况，结合平时对定点医疗机构的监管、考核情况和为参保患者所提供的医疗服务等因素，在上年统筹基金总控数的基础上考虑政策调整因素、医院管理及协议执行等情况，预留异地就医、慢性病费用、住院二次补偿、单病种结算所需资金后，其余部分全部分配到各定点医疗机构，并分解到各月，按月执行，年底算总账。

政策调整和医保管理对医疗费用增长直接相关，老年化是医疗费用增长的客观原因。政策调整需要持续评估优化，可循序渐进、适时微调，消除对住院选择的不良导向。减少对高额消费的盲目追求；完善医保管理，加强总额控制和过程管理。发挥医保管理对医疗行为的监督约束作用。保障公司基本医疗保险可持续健康运行。正视公司参保员工老年化趋势，尽早研讨基本医疗保险属地化可行性。（作者单位：重庆理工大学财会研究与开发中心）

参考文献：

[1]周浩礼 蔡孝恒.21世纪医疗保障制度改革的几种趋势[J].医学与社会，2000（12）.

[2]沈华亮.德国、法国医疗保险制度及其对我国医改的启示[J].中国卫生事业管理，2000（07）.

[3]丁易.德国社会保障制度及其改革[J].中国工业经济，1998（06）.

[4]李丽萍.论医改后高校学生医疗保障的发展方向[J].经济师，2004（12）.

[5]崔晓华.关注大学生医疗保险[J].中国保险，2004（06）.

[6]刘铁明.大学生医疗保险研究述评[J].医学与社会，2006（02）.

[7]边宝兰.关于大学生公费医疗制度改革的探讨[J].中国校医，1997（05）.

[8]张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志，2008，25（02）：75.

[9]齐明珠.国外医疗保险制度对我国的启示[J].人口与经济，1997（02）.