中美骨科医生专科培训对比及启示

李钊 马保安 周勇

摘 要：中国骨科水平的提高有目共睹，但中国骨科距离学术创新的领导地位还相差甚远。其主要原因是骨科专科医生培训的差距。对比美国成熟规范的骨科医生专科培训，有以下差距：培养一名可以独立工作的骨科医生中国需要更长的时间；中国还没有骨科医师准入制度；美国骨科专科医生培养的开放性决定了教学的和谐及有效。借鉴美国骨科专科医生培训的成熟经验，结合中国国情需要解决以下几个问题：1.意识到建立规范骨科医生培训制度的重要性和紧迫性；2.国家层面制度的建立，人才流动及封闭格局的打破；3.骨科专科培训中心的建立及考核。建立符合中國国情的骨科医生培训体系是一项宏伟的人才培养工程，需要通过医疗行政管理、医院、医生共同来推动。

关键词：骨科专科医生培训；继续教育；专科医师准入

中图分类号：G72 文献标识码：A

经过多年的发展，中国骨科水平的提高显而易见，体现在每年完成的手术量、植入内固定的数目，引入最新的骨科内植物等方面，可以说骨科水平已经接近国际水平，甚至在某些亚学科已经是国际领先水平。但是中国与国际骨科发达地区的差距同样的毋庸置疑，表现在骨科基础研究、新术式的发明、新器械及内植物的设计及规范的建立。我们拥有更多数量的骨科医生、完成了更多例数的手术，但为什么骨科水平还是停留在紧随国际骨科发展的水平，距离学术创新的领导地位还相差甚远。其最根本的原因在于骨科专科医生的综合素质的差距，更深层次的原因是骨科专科医生培训的差距。

美国在20世纪初就建立了成熟的住院医师和专科医师的培训体系，而中国虽然从20世纪90年代就提出了住院师规范化培训，但却没有在实践上真正落实。2013年年底，国家卫生计生委、国家发改委等联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训的工作才逐步加强。而骨科专科医生只是在部分“三甲医院”“教学医院”开始初步试行，没有形成全国统一骨科专科医生的培训制度。

一、培养一名可以独立工作的骨科医生需要的时间

美国骨科专科医生培训的目的是培养独立的骨科医师，医学毕业生经过4年医学院学习，1年的实习，4年住院医生的培养，1年的骨科专科医生培养计划（Orthopaedic Surgerys Fellowship programs）。总共10年的时间完成了从开始接触医学到可以独立工作的骨科医生的过程。这一过程可谓成熟高效。对比中国的骨科医生培养，5年医学本科学习，5年住院医生、5年主治医生，15年的医学培养开始有独立手术资格，低年资的副主任医师往往不能独立完成大部分的骨科手术，而高年资的副主任医师或主任医师基本达到美国开始执业骨科专科医生水平，20年的医学学习过程达到美国10年的程度，中国的骨科专科培养效率显然低于美国的骨科专科医生的培养。

二、骨科专科医师准入制度

美国是最早实施专科医师准入管理制度的国家之一，1917年成了眼科委员会，1933年建立了全国性的专科医师委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）对专科医生进行资质认定，并负责制定医学教育和专业实践标准。我国没有统一的骨科专科医生培训制度，在一些骨科综合实力强，特别是教学医院，建立了比较初级的骨科医生培训计划，但培养的过程，考核的制度并不完善，特别是缺乏全国统一性的标准和规范，各地骨科医生的执业水平差异较大。

三、扎实的培训过程

美国骨科专科医生培训期间，美国骨科医师协会AAOS规定了培训的专科医生每年最少需要主刀完成手术量，在临床上培训的骨科专科医师几乎主刀所有的骨科常规手术，而美国主治医生（Attending Doctor），负责一助，或者完全放手骨科专科培训医生完成手术，只是在关键的环节把关或帮助。培训过程中，不是仅仅跟随一个人手术，而是跟随这个科室所有的主治医生学习。这就是为什么美国的骨科医生一旦培训结束，都能独当一面开展工作，不太需要再由高年资医生来指导，美国的专科医生经过高强度的正规的理论和临床实践的培训，培训结束以后就可以独立执业，相当于我国的主任医师或高年资副主任医师层次。相对我国的情况是住院医师培养已然滞后美国同层次医生，主治医生及副主任医师往往还不能独立开展工作。在一些大型的医院甚至副主任医师还鲜有独立手术的机会，当然也培养不出独立执业的能力。

四、美国专科医生培养的开放性与中国的封闭性

美国的骨科医生培训是通过全美统一的住院医师遴选系统匹配（match）到教学医院的。由于培训结束后，绝大多数毕业生都不会留在培训单位，彼此之间没有竞争关系，另外培训的专科医生与上级医生没有经济的联系，关系较为融洽。上级医生会不保留的教会学生。学生毕业的时候在全国范围内应聘，用所学知识为骨科患者服务。而中国的情况是，初步建立的骨科专科医生培养制度的单位大部分培养的也是自己医院的医生，缺乏流动性，仍然是一个封闭的体系。老师与培训的医生是上下级医生的关系，未来是同一科室的医生，存在的“教会学生，饿死师傅”的顾虑，难以完成师傅完全放手的学习过程。

五、美国贯穿骨科医师职业生涯全程的继续教育

2000年起，美国实行再认证制度，资格证书的有效期为7～10年，要想继续获得专科医师资格，必须定期参加本专业的继续医学教育，接受资格审查，通过考试延期。美国提倡终身医学教育，把继续医学教育（CME）同持续终身职业生涯统一起来，从开始的自愿参加已过渡到法制化的强制性参加，取得CME学分是参加再次资格认定考试的必要条件之一。我国有骨科医师继续教育还缺少长效机制及规范化的流程及制度。借鉴美国骨科专科医生培训的成熟经验，结合中国国情建立具有中国特色的骨科专科医生培训体系需要解决以下几个问题：

（一）意识到建立规范骨科医生培训制度的重要性和紧迫性

中国具有全球最多的人口，在经济发展阶段的特定时期，由于劳动保护措施及安全意识的不完备，骨科病患数量远超过发达国家的数量。目前的现实是手术量足够多，但手术完成质量不够高，内植物大量使用，但最核心的技术还是依赖于国外，缺乏中国独立产权的创新。而这一问题的根本解决取决于骨科专科医生水平的提高，也就是规范成熟的骨科专科医生培训制度的建立。为了提高中国人民的健康水平及争取国际骨科学术地位，这一问题应该得到重视，特别是卫生主管部门应该尽早着手推动相关制度的建立。

（二）国家层面制度的建立，人才流动及封闭格局的打破

美国的骨科医生培训通过全美统一的住院医师遴选系统匹配（match），国家层面的制度保证了人才的流动性。中国医护人员缺乏流动性，和一个工作单位签约基本上确定了一生的工作，从住院医生、到主治醫生到高级职称这个培训体制下，医院的水平决定的医生的水平。建立骨科医生的专科培训制度一定要有人才的流动，必须打破封闭格局才有可能建立成国际通行的培训体系。考虑到中国的国情及经济发展水平，这一工作的难度更大，但是可以先从城际的角度、地区的角度开展试点，再逐步向更大的区域推广。

（三）骨科专科培训中心的建立及考核

医院只有达到一定的规模，具有了相关的医疗水平，具备相应的教学能力才能够承担骨科专科医生培养的任务。美国有相应审核委员会The Joint Commission及专业委员会负责评估专科培训中心。培训的经费由联邦政府或州政府承担。中国的现状是没有相应的经费来源及机构，培训中心出于经费考虑，不愿意培训好的医生回流社会。更让培训中心老师担忧的是，目前晋升制度及医疗工作已经不堪重负，教学任务与晋升及经济关系不大，不愿意承担责任及任务。需要建立协调相应的经费来源，提高骨科医师培训过程中培训中心及老师的参与积极性。

建立符合中国国情的骨科医生培训体系是一项宏伟的人才培养工程，是提高我国骨科水平的竞争力的必然选择。有美国成熟的经验和制度可以参考，但是骨科专科医生培养制度的改变只能是中国社会改革开放的一部分，不可能脱离社会整体现实去实现。医疗行业作为社会组成的一部分，只能通过改革开放的联动来实现。需要通过医疗行政管理相关人员、医院、医生共同来推动，哪怕是一小步改进，对于中国骨科临床水平的提高也是有意义的。

参考文献

[1]Daniels AH， Grabel Z， DiGiovanni CW. ACGME Accreditation of Orthopaedic Surgery Subspecialty Fellowship Training Programs.J Bone Joint Surg Am. 2014 Jun 4；96（11）：e94

[2]History of the ABMS. Available [EB/OL].[2008- 07- 07].http//www. abms.org/history.asp.

[3]Day CS， Tabrizi S， Kramer J， Yule AC， Ahn BS； Effectiveness of the AAOS Leadership Fellows Program for Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg Am. 2010 Nov 17；92（16）：2700-8. doi： 10.2106/JBJS.J.00272.

[4]http：//web.yyjjb.com：8080/html/2012-05/21/content_167897.htm

[5]McCann PD. How we learn： can CME be fun？ Am J Orthop （Belle Mead NJ）. 2013 Jan；42（1）：21.