关节镜下清理加去神经化治疗重度膝骨关节病的疗效

李 亮 张兆琦 门宏亮 李树里 张利恒

(吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

治疗重度膝骨关节病一般采用关节镜进行腔内清理或者人工膝关节置换。其中全膝关节置换的临床效果最好。但存在并发症多、花销大的缺点，且很多重症老年患者亦因身体原因无法接受该手术。近年来，大量开展了单纯关节镜下清理术。但是由于达不到特别理想的临床效果而很难让患者和医生接受。本文就我院运动医学科开展关节镜下清理加射频去神经化治疗重度膝骨关节病与全膝关节置换进行临床疗效的对比评价。

1 材料与方法

1.1 对象 回顾2009年1月至2010年1月111例重度膝骨关节病患者，关节镜组56例，男30例，女26例，年龄(68．51±4．91)岁，视觉模糊疼痛评分(VAS)(7．56 ±0．66)分，膝关节活动度(ROM)(50．34±30．55);人工关节组55例，男30例，女25 例，年龄(69．02 ± 5．06)岁，VAS(7．69 ± 0．74)分，ROM(51．21±28．45)，两组性别、年龄、术前 VAS疼痛评分、关节活动度等方面无统计学差异。

1.2 治疗过程 关节镜组采用局部浸润麻醉。患者仰卧位，常规碘伏消毒患肢并铺无菌单后，0．75%利多卡因关节腔阻滞麻醉，常规关节镜前内、前外侧切口，长约0．5 cm，入镜后探查关节内软骨、半月板、韧带情况，可见髌上囊滑膜增生，股骨髁软骨乃至髌骨软骨Ⅲ度损伤，髁间窝增生，髌骨上极及股胫关节边缘骨赘生成。清理关节腔及髌上囊内的炎性滑膜组织，修整软骨及半月板。去除髁间窝、髌骨上极及股胫关节边缘骨赘。关节腔清理后行髌骨周围、股骨远端、胫骨近端360°射频去神经化，该过程中需要增加胫股后内侧、后外侧关节镜切口。置负压引流管后缝合。出手术室。术后第1天下地行走，定期换药，术后2 w拆线。一般于住院后1 w出院。

人工关节组采用全麻或腰硬联合麻醉。麻醉显效后，患者取仰卧位，大腿近侧上气囊止血带，压力预设定为350 mmHg。常规患肢碘伏消毒，铺无菌单。取膝关节前正中髌旁内侧常规切口，长约15 cm，依次切开皮肤、皮下、内侧髌股支持带及关节囊，向外翻转髌骨，显露膝关节。可见股骨髁、髌骨软骨面软骨剥脱严重，软骨下骨外露，髌骨上极、股胫关节边缘大量骨质增生，髁间窝狭窄，滑膜大量增生。切除炎性滑膜、半月板、骨赘及前后交叉韧带，充分显露股骨髁及胫骨平台。根据术前检查及术中探查进行软组织松解。屈膝90°并外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内行股骨钻孔入髓并安装股骨截骨导向器，取6°外翻，行股骨远端截骨，并记录截下的内外侧髁厚度;胫骨髓外定位胫骨力线，进行胫骨平台截骨，同样记录内外侧平台厚度。选择衬垫测试股胫伸直间隙，记录衬垫厚度。安装外旋3°的股骨截骨器进行前、后髁及前后斜面截骨，骨膜下松解软组织探查并切尽残余骨赘。进一步测试股胫屈曲间隙。合适后，进行髁间截骨。清除髌骨边缘骨赘并用电刀去神经化处理。冲洗术腔，重点冲洗截骨部位，准备好骨水泥，依次安装胫骨平台假体、股骨髁假体及平台试膜，清除骨水泥。待骨水泥固定后取出试模，置入聚乙烯垫，复位膝关节。活动膝关节见关节活动正常，假体稳定后，松止血带。然后确切止血，保证无活动性出血后，冲洗术腔，置引流管，清点纱布、器械无误，无损伤线连续缝合关节囊。然后再逐层缝合皮下、皮肤，海绵腿包扎。出手术室后禁食水6 h，预防性抗菌、抗凝、止痛、补液，定期换药，逐步进行功能练习，1 w后下地行走，术后2 w拆线。一般于住院后2 w出院。

1.3 随访、评价及统计学方法 术后2 w及1年进行VAS并测量ROM，采用SPSS19．0软件进行χ2检验、配对t检验。

2 结果

111例患者均得到随访，随访时间为(4．1±1．07)年。两组术后1年在VAS评分及ROM方面较术后2 w时均有改善(P＜0．05)。两组术后2 w的VAS评分及ROM比较差异显著(P＜0．05);术后1年比较无统计学差异(P＞0．05)。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分的比较(x±s)

3 讨论

膝骨关节病又叫膝关节骨性关节炎或者老年性退行性膝骨关节炎，多发于老年人〔1〕。据报道在55岁以上的人群中发病率为60%左右〔2〕。对于该类疾病，轻症时以休息、减少走路、降低步频、避免过于屈膝活动等为主，症状稍重的则可在此基础上口服非甾体类消炎药及关节腔内注射玻璃酸钠，一般可获缓解〔3〕。但重度膝骨关节病时，关节会出现屈曲挛缩及夜间痛，VAS评分多在7分以上，严重地影响着患者的生活质量〔4〕。多年来，对于重度膝骨关节病的治疗一直没有停止过探索。有人主张保守治疗，应用非甾体类抗炎镇痛药长期口服，如西乐葆待，常可达到良好效果。也有人主张理疗、针灸，口服中药，但是都缺乏循证医学证据。重度膝骨关节病主流的治疗方法是进行膝关节置换手术，该手术可以达到恢复膝关节功能、缓解疼痛的目的〔5〕，已经成为膝骨关节病治疗的金标准。随着人工关节置换手术的增多，其带来的各种并发症也越来越多。据欧美国家统计，人工关节术后的感染率在2%左右〔6〕。我国虽无权威的统计结果，但就医生的手术技术、手术室的无菌条件来说，比较欧美应该是有过之而无不及的。况且由于膝关节置换手术时间长，创伤大，出血多，费用高，相当一部分患者被挡在了膝关节置换手术之外〔7〕。

保守的方法也很多，目前被广泛采用的是膝关节关节镜下清理术。在关节镜下清理炎性滑膜，去除增生的骨赘，做髁间窝的成形，修整破损的软骨和半月板，理论上是一个不错的办法，实践上也得到了一些不错的结果。术后经过3个月到半年时间的功能练习，部分患者会感觉病情逆转。但是多数患者仍旧改善不多或者毫无改善。即使是症状改善了的那部分患者，往往得到的只是推迟置换手术实施的时间而已，并不能从根本上避开膝关节置换手术。且术后患者为保持手术效果，不得已的情况下均在限制着自己的行动，降低了患者生活质量的提高〔8，9〕。

本研究可能是膝关节置换的病人正处于大创伤后的艰苦的关节功能练习阶段，即使口服止痛药也不能减轻由关节肿胀所带来的疼痛。而去神经化后的膝关节，由于创伤小、神经失能，所以疼痛轻活动好。

关节镜下射频进行去神经化手术，能够阻断膝关节内病变刺激引起的神经传导，从根本上解决了患者的疼痛问题。患者的关节功能也因为关节镜下清理、髁间窝成形得到恢复〔10〕。由于该术式采用局麻即可完成，创伤小，费用低，所以一些特别高龄乃至有严重心脑血管疾病的患者可纳入到该术式的适应证中，减低了膝骨关节病对老年人的影响。本文认为，凡是软骨性的骨性关节病患者均可接受该术式，但是对于创伤、骨折畸形愈合后软骨性+骨性病变的膝骨关节病的患者，还是采用关节置换术式为上。

该术式目前唯一可能让人诟病之处在于去神经化患者往往自体感觉差，总感觉关节不舒服，对膝关节缺少自主感。当然术后疼痛症状会否由于神经再生与长入而复发，则需要经过更长期的观察以做进一步的考量。

综上所述，重度膝骨关节病采用关节镜下去神经化治疗效果肯定，方法简单，微创实用，住院时间短，病人药销少，围术期并发症少，值得推广。

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2 白 雪，王志强，刘 杰，等．关节镜下关节清理扩创微骨折术后配合运动疗法治疗中老年膝骨关节炎临床疗效观察〔J〕．中国矫形外科杂志，2011;19(5):435-8．

3 Vermesan D，Prejbeanu R，Laitin S，et al．Arthroscopic debridement compared to intra-articular steroids in treating degenerative medial meniscal tears〔J〕．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013;17(23):3192-6．

4 Cakir S，Hepguler S，Ozturk C，et al．Efficacy of therapeutic ultrasound for the management of knee osteoarthritis:a randomized，controlled，and double-blind study〔J〕．Am JPhys Med Rehabil，2014;93(5):405-12．

5 Vaquerizo V，Plasencia MA，Arribas I，et al．Comparison of intra-articular injections of plasma rich in growth factors(PRGF-Endoret)versus Durolane hyaluronic acid in thetreatment of patients with symptomatic osteoarthritis:a randomized controlled trial〔J〕．Arthroscopy，2013;29(10):1635-43．

6 Stanish WD，McCormack R，Forriol F，et al．Novel scaffold-based BSTCarGel treatment results in superior cartilage repair compared with microfracture in a randomized controlled trial〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2013;95(18):1640-50．

7 Swärd P，Fridén T，Boegärd T，et al．Association between varus alignment and post-traumatic osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury〔J〕．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013;21(9):2040-7．

8 Lee GW，Son JH，Kim JD，et al．Is platelet-rich plasma able to enhance the results of arthroscopic microfracture in earlyosteoarthritis and cartilage lesion over 40 years of age〔J〕?Eur J Orthop Surg Traumatol，2013;23(5):581-7．

9 高石军，邵德成，陆 搏，等．关节镜下清理胫骨高位截骨骑缝钉固定术治疗膝骨关节炎〔J〕．中国矫形外科杂志，2006;14(3):192-5．

10 杨星光，赵金忠，皇甫小桥，等．关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎的疗效〔J〕．中国临床医学，2010;17(6):853-5．