老年女性早期宫颈癌手术治疗的方式

谢晓华 夏雅仙 周欢珍

(浙江大学医学院附属第一医院妇科，浙江 杭州 310006)

早期宫颈癌以手术为首选治疗方案〔1〕。老年女性患者为绝经后人群，生理病理特点与中青年女性有较大差异，故采用何种手术方案更为安全有效仍需探讨。本研究旨在探讨腹腔镜与开腹两种手术方式对于该特殊人群的安全性与彻底性的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月至2014年7月宁波地区宁波大学医学院附属鄞州医院、附属第三医院和宁波市妇女儿童医院妇科收治的老年早期宫颈癌病例(ⅠA2～ⅡA期)91例。其中腹腔镜下宫颈癌根治术(腹腔镜组)治疗的病例58例，同期行开腹宫颈癌根治术(开腹组)治疗的病例33例，均有宫颈活组织病理确诊，并按国际妇产科联盟(FIGO)2009年临床分期标准，术前由2位副主任以上妇科医师共同确定临床分期。两组病例一般情况各方面无统计学差异，具有可比性。见表1。

表1 两组病例的术前一般资料(x±s)

1.2 手术步骤及围术期处理

1.2.1 术前准备 术前2～3 d开始阴道冲洗消毒，术前1 d肠道准备，围术期头孢类抗生素预防性使用。贫血患者术前血色素低于80 g/L，常规输红细胞悬液纠正贫血。术前常规备血。常规心肺功能监测，治疗内科并发症，高血压患者控制血压约150/90 mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖6～8 mmol/L，餐后血糖7～11 mmol/L〔2〕，经麻醉及内科会诊排除手术禁忌，充分医患沟通及心理疏导。

1.2.2 手术步骤 腹腔镜组:全身麻醉，膀胱截石位，经阴道放置杯式举宫器，留置导尿管。设定CO2气腹压力14 mmHg。打四孔为1个置镜孔和3个操作孔，镜下探查盆腔及腹腔情况，除外肉眼可见盆腹腔转移。手术方式先行盆腔淋巴结清扫术，再行广泛子宫切除术，继而从阴道取出盆腔淋巴结和子宫等标本送常规病检。检查盆腔腹腔，缝合关闭阴道残端。留置盆腔乳胶引流管，自右下腹引出。术毕监护病房观察后返病房。开腹组:留置导尿管。全身麻醉后取下腹部正中20 cm纵切口，上达脐上5 cm，逐层进腹，全面探查盆腔及腹腔内情况。手术步骤基本同腹腔镜组。术毕监护病房观察后返病房。

1.2.3 术后处理 两组病例(除肠道损伤修补病例)均术后1 d开始流质饮食，护理指导肢体活动，术后常规抗生素预防感染，盆腔引流液＜50 ml拔除引流管，术后14 d试拔除导尿管，测残余尿＞100 ml应重置导尿管。根据术后病理结果，具有高危因素者术后补充放化疗。每例患者均门诊随访5个月～3年，随访内容:盆腔检查，妇科三合诊，阴道细胞学及人乳头瘤病毒(HPV)监测，盆腔B超，血肿瘤标志物(SCC-Ab)，必要时泌尿系统平片，盆腔CT或PET-CT检查。

1.3 分析指标 术前资料:老年宫颈癌病例的年龄、体重、血红蛋白(部分入院贫血患者血色素低于80 g/L，术前输血纠正后数值为准)，病理组织学类型，HPV感染情况，临床分期，术前是否新辅助化疗。手术学指标:手术时间、手术中出血量、大出血病例(出血量≥1 000 ml)、肠道损伤(行修补)、泌尿系统损伤(行膀胱输尿管修补)及死亡病例数，切除各部位淋巴结数量(淋巴结个数及阳性数以最后病理报告为准。两组病例均未常规行清扫腹主动脉旁淋巴。术后康复学指标:肠功能恢复时间(肛门排气)、腹痛腹胀(术后1 w后出现，症状明显，有轻度肠粘连倾向)，肠梗阻病例数，排尿功能恢复时间(拔除导尿管后无尿潴留)，尿路感染、尿道刺激症状病例数，再次留置导尿管例数。术后并发症情况:术后盆腔阴道残端感染(体温连续24 h以上 ＞38°，局部疼痛等)，腹部切口感染(切口红肿化脓，延迟愈合)，输尿管膀胱瘘，肠瘘，下肢运动感觉功能障碍(术后3个月内下肢外展受限或明显减低，行走困难，下肢皮肤感觉迟钝等)，下肢血栓，淋巴囊肿形成例数。经济学指标:术后住院时间，非计划再次入院人数及住院费用等结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行t检验或校正t检验。

2 结果

2.1 两组手术学指标比较 两组患者的手术均由同时期，相当手术经验的妇科医师执行，手术均顺利完成。术中大出血患者均术中输血治疗，病程稳定。开腹组术中肠道损伤为肠粘连分离所致，术中修补恢复可。腹腔镜组2例为肠粘连分离中损伤，1例为电热损伤，术中妇科及普外科医师在腹腔镜下修补，术后恢复好。开腹组术中膀胱输尿管损伤1例患者盆腔手术病史后粘连致密，术前输尿管置管，术中输尿管有损伤予修补，另1例患者为能量器械损伤，立即修补(均由泌尿科医师会诊修补成功)。腹腔镜组为1例，盆腔粘连导致膀胱破损修补(由妇科医师修补成功)。见表2。

2.2 两组切除淋巴结参数(以最后病理结果为准) 两组切除各组淋巴结数目及阳性率均无统计学差异。见表3。

2.3 两组术后康复学指标及并发症情况 开腹组术后腹胀肠粘连表现者12例，腹腔镜组7例。直肠阴道瘘1例，术后2 w后再次入院，行保守治疗。腹腔镜组术后发生输尿管瘘1例，术后15 d，住院行输尿管置管保守治疗，直肠阴道瘘1例，术后10 d，住院保守对症治疗，3个月后转外院手术治疗。见表4。

表2 两组的手术学指标

表3 两组术中切除各部位淋巴结数目比较(x ± s，n)

表4 两组术后康复学指标及并发症情况

2.4 两组经济学指标 非计划再入院定义:指病人出院31 d内因相同或相关疾病再入院。开腹组1例为直肠阴道瘘非计划再住院行保守治疗，腹腔镜组2例分别为急性尿潴留急诊住院1例，输尿管瘘保守治疗住院1例。腹腔镜组住院天数〔(14.50±4.1)d〕少于开腹组〔(17.20 ±3.2)d〕，医疗费用〔(22 660±4 723)元〕高于开腹用〔(18 650±3 560)元〕(均 P＜0.05)。

3 讨论

随着微创技术广泛应用于妇科手术领域，腹腔镜下微创术式日益突显其优势，是否具有与传统的开腹手术相当或者更高的安全性、彻底性，国内外较多临床研究都以对中青年患者临床资料进行荟萃分析为主〔3，4〕，老年患者研究资料较少。腹腔镜手术与开腹手术的治疗效果基本相同，在手术出血量、输血率、术后感染率、住院时间等方面比开腹更突显优势。腹腔镜手术已被列入2014美国国家综合癌症网络(NCCN)宫颈癌诊治指南。

老年女性随着体内激素的变化，各系统功能的衰退，会出现循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统及中枢神经系统等各方面指标异常。故老年患者术前应严格评估心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化代谢异常，泌尿生殖道潜在或易感染因素及认知记忆下降、抑郁、焦虑等神经精神疾病。

宫颈癌根治手术范围大，手术时间较长，围术期麻醉和体位选择、术中并发症、术后并发症等对老年患者心肺功能要求较高。需多学科综合评估治疗，排除手术禁忌，才能保证围手术安全。故需要严格掌握指证，术前综合治理，是安全完成手术的第一步。

该研究中体现腹腔镜下宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫术的优势有以下几点。(1)手术学指标优势与国内外研究相符〔5～7〕，其原因:一方面基于腹腔镜术中使用CO2气腹可增加腹腔内压，压迫血管，减少出血，另一方面腹腔镜下盆腔解剖更清晰，精细操作可减少血管神经损伤等有关。(2)康复学指标优势:学者杨丽等〔5，8〕报道都证实，腹腔镜病例术后肠功能恢复较快。由于腹腔镜下暴露局部盆腔解剖更为清晰，故手术中可预防性避免盆腔神经丛的损伤，且腹腔镜下手术创面小，对盆腔脏器干预少，盆腔内环境不易破坏，对促进肠功能的早日恢复起到一定的作用。同时微创术后患者疼痛镇痛方面，腹腔镜术后患者疼痛干预相对少，可促进患者的术后提早肢体活动，对预防术后肠梗阻、肠粘连发生及下肢血栓的发生有一定好处〔4，9〕。但本研究中，病例较少，发生肠梗阻及血栓等并发症病例较少，无明显差异存在。(3)术后并发症发生的优势:术后感染与多方面的因素有关。患者年龄大、个体肥胖、营养情况差、内科并发症、术中过多依赖使用电刀、围术抗生素耐药等均可能导致术后各种感染发生。相对于微创手术，开腹术手术切口创面大，术中对盆腔内环境干预较多，术后住院时间长，自身机体抵抗力差及医源性感染接触的可能性大，这都可能增加各种感染机会，这与国内有相关报道一致〔10〕。(4)经济学指标的优势:宫颈癌患者根据临床分期及术后病理，有高危因素者术后均需辅助治疗。术后住院时间评估以康复指标为主。

腹腔镜手术与传统开腹手术有以下相同点，手术安全性方面:淋巴结切除情况，淋巴结切除数目及阳性淋巴结数目的多少被认为与患者预后有密切的关系。冯淑瑜等〔11〕报道:宫颈癌盆腔淋巴结转移者与无转移者的术后5年生存率分别为69.3%和95.4%，两组有显著性差异。由于目前对于淋巴结清扫数目尚无统一标准，可能存在术中淋巴结清扫数目不够而导致阳性淋巴结未被清除的可能，故术者的手术技巧、手术熟练度及手术方式选择正确与否直接影响患者的预后。李萌等〔12〕研究显示，盆腔淋巴结切除数目平均约13～34个，国内外各组资料差异较大。本研究与目前国内文献报道一致〔6〕。微创手术在操作娴熟的前提下能完成传统的开腹手术目的，甚至有更好手术安全性。

宫颈癌根治术后患者近期膀胱功能改变明显，可表现为多种类型的膀胱功能障碍，并以低顺应性膀胱和逼尿肌受损为主，而逼尿肌受损可能是导致术后尿潴留的主要原因。资料显示，宫颈癌根治手术后排尿功能障碍发生率可高达50%〔5〕。而术后排尿功能恢复主要表现为2 w左右拔除导尿管，自主排尿，B超监测残余尿＜100 ml，排尿时无明显尿频尿急排尿困难，无血尿脓尿等。熊巍等〔6〕报道腹腔镜与开腹下宫颈癌根治术后的拔导尿管时间分别为14.1 d和14.6 d。该报道两组的泌尿系统感染发生率腹腔镜组明显增高。考虑该原因主要为腹腔镜下手术视野清晰，可能手术范围更大，切除组织多，会导致膀胱功能受损加重，排尿困难，尿液潴留，引起泌尿系统感染率增加。目前腹腔镜下宫颈癌根治术借助腹腔镜的优势，局部解剖更清晰，术中出血少，故手术进一步趋向于精细化，特别是国内国外较多学者越来越注重膀胱直肠周围盆腔自主神经的保护，使得患者排尿排便功能能较快恢复，较多研究均证实此观点〔13〕。这也是宁波地区妇科微创手术需进一步去努力和改进的方向。

术后并发症方面:术后输尿管瘘，肠瘘，排便功能障碍，下肢运动感觉障碍，下肢血栓形成及淋巴囊肿等并发症在开腹组和腹腔镜组均有发生可能，但两组发生率相当。考虑本研究样本量小，需在今后扩大样本中进一步证实。

腹腔镜手术体现的劣势:决定腹腔镜手术的时间主要有以下因素:手术复杂性、操作者的技术水平手术器械设备等。腹腔镜手术较传统开腹手术开展的时间短，故手术技巧的掌握，手术熟练度尚有待加强。同时分析老年女性患者生理病理的特点、老年人心肺功能等综合情况、腹腔镜手术对特殊体位的要求，均可能会增加手术安全监测的难度。故手术时间也有所延长。

该研究因缺乏长期的随访资料及较大年龄患者的手术研究，故对患者远期生存状况的影响情况有待研究。

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