全麻术后声带麻痹相关危险因素及治疗

韦应晖广西柳州市工人医院麻醉科，广西柳州545005

全麻术后声带麻痹相关危险因素及治疗

韦应晖
广西柳州市工人医院麻醉科，广西柳州545005

[摘要]目的探讨全麻术后声带麻痹的危险因素、引发原因，提出预防意见。方法回顾分析该院自2000年3月—2015年1月收治经全麻手术患者6482例，观察性别、年龄、手术类型、体型、麻醉管理等对全麻术后声带麻痹患者的影响。结果共确诊声带麻痹患者58例。留管时间（χ2=6.78）、体型（χ2=4.43）、麻醉管理（χ2=8.38）、插管难易度（χ2=11.71）、全麻次数（χ2=4.43）差异有统计学意义（P<0.05）。结论全麻术后声带麻痹引发原因以喉返神经损伤为主，危险因素较多，多为轻、中度损伤。充分了解患者术前情况、术中监护预防及掌握术后拔管指征及注意事项，可降低发生率。

[关键词]全麻术后；声带麻痹；杓状软骨脱位

声带麻痹又名喉麻痹，多见于甲状腺手术后，而全麻气管插管术后临床少见[1]。患者对引发原因不了解，易引发医疗纠纷，也是各学者最为头痛问题。为进一步分析全麻术后声带麻痹相关危险因素，提出预防治疗意见，特对该院2000年1月—2013年1月间收治住院手术患者病例进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选择该院2000年1月—2013年1月间收治住院手术患者，均在全麻下进行手术患者6482例患者进行回顾性研究。

1.2纳入标准及排除标准

参照《现代呼吸道管理学》标准[2]①临床资料完全；②术前未见声带麻痹史；③术前、术中、术后配合良好；④女性均未怀孕或哺乳。⑤无手术禁忌症。排除标准：①术前检查已有声带麻痹或有声带麻痹史；②排除因杓状软骨脱位及咽喉损伤引发患者；③心、脑、肾等严重脏器功能损害；④排除其它病变引发声带麻痹，如后背肿瘤、喉结核等；⑤患有精神障碍性病变或情绪抵制，术前、术中及术后配合差；⑥未能完成治疗，或患有严重并发症，中途转院或放弃治疗患者。

1.3方法

1.3.1研究方法采用回顾性研究。经院方同意，由该科医师组成研究组，科主任担任组长进行资料统计、分析。收集所有术后发生声带麻痹患者临床资料，并对患者性别、年龄、麻醉方式、手术次数、插管难易度、声带麻痹治疗情况等进行详细记录。据统计数据进行分析，研究全麻术后声带麻痹相关危险因素，并制定预防措施。

1.3.2麻醉方法术前常规禁食、禁饮，术前30 min给予0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥钠。入室后患者取仰卧位，常规生命体征检测并建立静脉通道，据患者体重给予咪达唑仑0.06～0.9 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行诱导麻醉。生效后患者取去枕或颈下垫枕仰卧位，经鼻插入普通7号气管导管，套囊充气以最小泄漏量充气法进行。术中以微量泵持续给予丙泊酚2mg/（kg·h）、芬太尼0.15μg/（kg·h）、维库溴铵0.1mg/（kg·h）维持麻醉、保持肌肉松弛。

1.3.3确诊方法全麻术后，患者清醒后出现发音异常、呛咳，表现为声音嘶哑、破裂音，饮水或饮食时发生呛咳等症状。于5 d内给予间接或电子喉镜动态检查。无异常或轻度水肿，考虑不会引发声带麻痹患者，给予杓状软骨螺旋CT检查。

1.4诊断标准

据间接或电子喉镜动态检查及CT检查、临床症状等综合辨别[3]，①拔管后发生声带麻痹症状；②间接或电子喉镜动态检查见发声时存在披裂有振动或颤动、声带振动及黏膜波存在，且单侧或双侧减弱；③复查CT未见杓状软骨脱位；④同时具备前3点，且经拨动复位治疗3疗程后，临床症状改善不明显或无变化。同时具备前3点或单独具有第4点，均可确诊为声带麻痹。

1.5统计方法

所采用SPSS 18.2统计软件进行分析，计数资料采用百分比(%)表示，行χ2检验。

2　结果

2.1基本资料

经资料回顾有58例符合要求，其中47例为单纯喉返神经损伤，11例合并杓状软骨脱位，男50例，女34例，年龄最小20岁，最大74岁，平均（50.43±10.22）岁。其中颅脑手术16例，头颈部手术12例，心胸部手术18例，腹部手术30例，其它部位8例；术后导管留置时间最短2 h，最长48 h，平均（18.24±3.57）h；所有患者均一次性插管成功，44例插管困难，40例插管顺利。

2.2检查结果

经间接或电子喉镜动态检查发现，58例患者存在发声时存在披裂有振动或颤动减弱、声带振动及黏膜波，且均为单侧。其中以左侧声带麻痹为主，为38例，右侧20例。经CT检查发现11例合并杓状软骨脱位。

2.3危险因素

6482例患者中，58例喉返神经损伤，经单因素分析发现，留管时间、体型、麻醉管理、插管难易度、全麻次数差异有统计学意义（P<0.05）。而性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1　喉返神经损伤因素分析

3　讨论

全身麻醉简称全麻，是临床常用麻醉方法，可通过呼吸道、静脉及肌注法使麻醉药物进入机体，产生中枢性抑制作用。随着临床应用不断增加发现，极少量患者于拔管后，易产生发音改变，如声音嘶哑、失音等临床症状。麻醉用药不同，其并发症不同，但药物本身不会引发术后声带改变，究其原因主要为杓状软骨脱位、声带麻痹和咽喉损伤引发。而声带麻痹发生率较低，报道较少。

3.1拔管后声带麻痹原因

声带麻痹发生原因较多，可分为神经源性和非神经源性、中枢性和周围性、外伤性和自身性等。该组病例为各科室手术，且各手术类型均有发病，差异无统计学意义（P>0.05），故确定与手术类型关系不大，为拔管或插管导致。拔管或插管损伤、套囊压迫喉返神经为主要原因，且影响拔管、插管及气囊、套管因素，均可导致喉返神经损伤。经间接或电子喉镜动态检查发现，58例患者存在发声时存在披裂有振动或颤动减弱、声带振动及黏膜波，且均为单侧。其中以左侧声带麻痹为主，为38例，右侧20例。经CT检查发现11例合并杓状软骨脱位。6482例患者中，58例喉返神经损伤，经单因素分析发现，留管时间、体型、麻醉管理、插管难易度、全麻次数差异有统计学意义（P<0.05）。而性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>0.05）。

3.1.1插管原因①插管难度高。插管时，声门为完全或无法暴露，强行或盲目插管易导致损伤；②颈部后仰不当。插管多采取颈部垫枕或无枕后仰，如后仰过度或向一侧倾斜，均可以增加迷走神经张力，插管过程中损伤或直接导致喉返神经损伤。③体型。过度肥胖患者，气管多有一定压迫变性，易导致插管困难，增加插管难度及损伤风险。颈部过长患者，易导致气囊位置不当，充气后对喉返神经压迫[4]。

3.1.2气囊、套管原因。①气囊或套管损伤。喉返神经易损区位于声带下缘6～10 mm处，如气囊位置较低或套管压迫甲状软骨沟，从而导致喉返神经侧支或前支损伤。②气囊压力。不同气囊压力对局部压迫程度不同，相应压迫于此区域压力不同，对喉返神经损伤程度亦会有所差异。Suzuki等[5]学者文献显示，气囊压力界限在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如气囊压力小于此数值，则全麻术后声带麻痹发生率明显低于气囊压力在15～25 mmHg间。③留管时间。留置时间越长，对喉返神经压迫时间越长，损伤程度越重，反之，则越轻甚至无。④化学刺激或炎症刺激[6]。导管消毒后，未完全处理干净，存在化学残留，引发化学毒性喉返神经受损，以环氧乙烷残留及刺激最为常见。

3.1.3拔管原因插管后，随着吞咽或呛咳等动作，导管浮动，上下移动过程中，可造成喉返神经一定损伤。而拔管过程中，特别是气囊未完全排气，可使损伤加重[7]。

3.1.4其它原因主要为麻醉管理及全麻次数。术中麻醉管理不当，患者躁动、增加，可使导管上下浮动，增加摩擦伤风险，且可使气囊移动，如压迫喉返神经，则会导致喉返神经损伤。多次全麻后，声带及喉返神经均有一定损伤，特别是中度损伤后，易形成错乱修复，但临床表现无异常。再次全麻插管后，损伤加重[8]。

3.2喉返神经损伤后声带病理改变及治疗

喉返神经损伤后病理改变与损伤程度关系密切，损伤程度轻者，仅表现为神经脱髓鞘改变，致神经传导功能受损或障碍。由于损伤严重，故自身修复缓慢，主要以神经轴突增生实现，以不完全或缺失性修复为主，易形成永久性神经麻痹[9]。黄小林等[10]学者认为因气管插管引发喉返神经麻痹者，一般无须治疗多可自愈。但笔者并不赞同此说法，无论轻度或重度喉返神经损伤，均可导致发音异常，而与喉返神经损伤程度无关。早期消除声带水肿，积极给予营养神经药物、激素、雾化等治疗，适时给予发声功能锻炼等综合治疗，有助于促进声带恢复，减少或避免声带麻痹发生。

3.3预防措施

为降低全麻术后声带麻痹发生率，笔者认为，应详细了解术前情况，包括颈部手术史、颈部长度、体型、全麻史等，据患者情况，给予合理导管型号进行插管。插管时避免强行盲目插管及反复多次插管，必要时应用导引管，提高一次性插管成功率，控制导管置入深度，术中监测套囊压力，重视麻醉管理，避免患者躁动、体位变换。术后彻底放气后拔管，严格拔管时机，减少置管时间。

[参考文献]

[1]孙安科,张铁峥,刘文源,等.气管插管后声带运动障碍的原因及其相关因素[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(6) 248-251.

[2]薛富善.现代呼吸道管理学[M].郑州：郑州大学出版社,2002：1191-1192.

[3]牛燕燕,倪道凤.155例声带麻痹患者的临床分析[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(3)：231-234.

[4]王坤,王玉,王国年.气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(8)：562-564,568.

[5]Suzuki N，Konguchi K，Mimbe T，et a1.Postoperative hoarseness and 80re thnm after tracheal inmbation effect ef a low intracuff pressure of endotracheal tube and the usefulness of cuff pressure indicator[J].Masui, 1999，48(10)：1091-1095.

[6]苏艳军,张建明,刁畅,等.甲状腺手术与声带麻痹研究进展[J].中华内分泌外科杂志,2012,6(1)：62-64.

[7]蒋奕红,谭毅.插管全麻术后喉部并发症的原因探析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(1)：51-53.

[8]叶进,李鹏,方和平,等.甲状腺手术喉返神经损伤危险因素及应对策略[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(3)：113-116.

[9]谢刚,吴英.术后声带运动障碍6例临床分析[J].重庆医学,2010,39 (10)：1327-1328.

[10]黄小林,严国胜,李丹.气管插管后持续性声嘶原因及疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志,2012,20(2)：177-178.

Related Risk Factors and Treatment of Vocal Cord Paralysis After General Anesthesia

WEI Ying-hui
Department of Anesthesiology, Liuzhou Worker’s Hospital, Liuzhou, Guangxi, 545005 China

[Abstract]Objective To explore the risk factors and causes of vocal cord paralysis after general anesthesia, causing reasons, and puts forward suggestions for its prevention. Methods 6482 patients who underwent general anesthesia in our hospital during March 2000 and January 2015 were retrospectively analyzed, and the impact of their gender, age, types of operation, size, and anesthesia management on vocal cord paralysis were observed. Results A total of 58 patients were confirmed with vocal cord paralysis, between whom and the other patients, there were statistically significant differences in terms of indwelling catheter time, size, and anesthesia management, difficulty level, general anesthesia times, P < 0.05. Conclusion Recurrent laryngeal nerve injury is the main cause of vocal cord paralysis after general anesthesia which has many kinds of risk factors that can always lead to mild and moderate damage. We can reduce its incidence by fully understanding the preoperative condition, strengthening intraoperative monitoring and mastering the indications for extubation.

[Key words]After general anesthesia; Vocal cord paralysis；Arytenoid dislocation

[中图分类号]R83

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0024-03

[作者简介]韦应晖（1977-），男，壮族，广西柳丘人，本科，主治医师，研究方向：围术期各类麻醉并发症的预防及治疗，术前稀释式等容自体输血的临床应用。

收稿日期:（2015-04-27）