联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检在顽固性血精诊疗中的应用

孟军，张志宏，王义，贺利军，那彦群北京大学首钢医院吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144

联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检在顽固性血精诊疗中的应用

孟军，张志宏，王义，贺利军，那彦群
北京大学首钢医院吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144

[摘要]目的探讨联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查在顽固性血精诊疗中的应用。方法回顾性分析该中心2012年6月—2014年12月间收治的23例顽固性血精患者的临床资料，完善相关检查后，联合应用奥林巴斯半硬性输尿管镜(F8/ 9.8 Olympus )及软性输尿管镜(F5.3/8.4 Olympus URF-P5 )行经前列腺小囊的精囊镜手术治疗。结果23例患者均顺利完成手术，手术时间21～65 min,平均时间（35.1±8.2）min。单纯性精囊炎症7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊结石5例（21.7%），合并精囊结石6例（26.1%），合并前列腺小囊开口狭窄2例（8.7%）,合并射精管瘢痕狭窄2例（8.7%），合并射精管囊肿1例（4.3%），均给予相应处理。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。结论联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查能直视下观察到精囊腔内的情况，有助于明确顽固性血精的病因并进行相关治疗，充分利用了现有设备和成熟的输尿管镜技术，是可行的诊断和治疗顽固性血精的方法。

[关键词]软输尿管镜检查；硬输尿管镜检查；精囊镜检查；血精症

随着科学技术的发展，软性输尿管镜(flexible ureteroscope,FURS)在泌尿外科上尿路疾病的诊治中的应用越来越广泛，因输尿管软镜具有先端更细，可主动被动弯曲等特点，较高的安全性、有效性使其应用范围不断扩大[1]。该中心2012年6月—2014年12月间对收治的23例顽固性血精患者(近3个月血精发作≥2次，经过4周抗感染、抗炎等治疗无效)联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查治疗，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该组患者共23例，均为已婚、已育患者，年龄31～56岁，平均(36.7±6.5)岁，均为近期3个月内反复血精发作≥2次，至少经过4周的抗炎治疗后无效的患者。病程5～36月，平均(8.2± 2.8)个月。术前进行常规检查及专科检查。常规检查包括血常规、尿常规、凝血功能、中段尿培养及肝肾功能，上述23例均正常；专科检查：前列腺液常规19例白细胞数升高(＞10个/HP)伴卵磷脂小体减少，13例前列腺液细菌培养阳性;21例均行经直肠前列腺及精囊腺超声检查，17例提示前列腺增生伴钙化，所有患者单侧或者双侧精囊腺有不同程度增大，11例患者报告前列腺/精囊内结石或钙化灶。9例患者行盆腔计算机断层扫描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊结石5例。11例行前列腺和精囊腺MRI检查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊内结石。血清前列腺特异性抗原( total prostate specific antigen，tPSA)水平均低于4.0 ng/mL。

1.2手术方法

患者均采用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，截石位，先采用奥林巴斯半硬性输尿管镜(F8/9.8 Olympus )，直视下进镜，先行膀胱镜检，然后退镜至精阜，寻找到精阜开口后，置入0.038英寸斑马导丝或F4输尿管导管，在其引导下进入前列腺小囊，如前列腺小囊开口狭窄则以钬激光切开。进入前列腺小囊后观察前列腺小囊内情况，如有血块、结石可给予处理（冲洗、钳取、钬激光碎石等），于其后外侧4点和8点位寻找双侧射精管开口，可行冲洗观察，如射精管开口显示不清，可应用F4输尿管导尿选择后外侧壁薄壁的透明区穿刺。如射精管管口狭窄或囊肿则给予钬激光切开。更换软性输尿管镜(F5.3/8.4 Olympus URF-P5 )，经导丝或导管引导下进入精囊、射精管壶腹部。镜下精囊呈现多房多腔结构，镜下观察精囊粘膜水肿、充血等情况;了解精囊腔内有无囊肿、结石、肿物等。可给予冲洗，钬激光切开、碎石等。同法处理双侧精囊、输精管壶腹部。术后常规留置双腔导尿管一天并给予抗感染治疗。

2　结果

23例患者均顺利完成手术，手术时间21～65 min,平均时间（35.1±8.2）min。单纯性精囊炎症7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊结石5例（21.7%），合并精囊结石6例（26.1%），合并前列腺小囊开口狭窄2例（8.7%）,合并射精管瘢痕狭窄2例（8.7%），合并射精管囊肿1例（4.3%），均给予相应处理。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。该组术后均无附睾炎、逆行射精、尿道损伤等并发症。

3　讨论

在40岁以下的患者中，血精的病因通常为泌尿生殖系统的炎症和感染，多采用抗炎对症治疗等保守治疗。相关的病原菌包括：细菌、支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的肿瘤、梗阻、结石或憩室等；前列腺部血管异常；全身性疾病的局部表现如凝血功能障碍、肝功异常等。在40岁以上的患者中应进一步检查除外肿瘤(前列腺、膀胱、尿道、睾丸等)[2-3]。

A图：斑马导丝引导下进入前列腺小囊。B图：观察冲洗前列腺小囊。C图：处理前列腺小囊内血块、结石。D图：观察双侧射精管。E图：冲洗双侧射精管。F图：冲洗右侧精囊及其内上方的输精管壶腹。H图：更换软镜后观察精囊情况。I图：软镜观察输精管壶腹情况。

血精的系统诊治首先需要详细的病史采集和系统的体格检查。其中直肠指诊( digital rectal examination，DRE)是最基础的体格检查，了解前列腺、精囊的一般情况。实验室检查包括血、尿、生化常规及精液常规和PSA等肿瘤标记物。影像学检查中首选经直肠前列腺、精囊腺彩超检查( transrectal ultrasonography，TRUS)，TRUS可取代IVP、输精管造影和精囊造影，可明确常见病因如：前列腺结石、精囊异常（结石、扩张、囊肿、分叶异常等）、射精管异常（囊肿、结石）、苗勒氏管残留等[4]。MRI：对前列腺或精囊内出血的诊断优于TRUS，T2加权像对精囊及其周围组织的分辨最佳，经直肠MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊内出血为新鲜出血或陈旧出血[5]。

精囊镜检查可直视下看到精道腔内情况明确诊断，同时给予相应的治疗。2002年Yang等[6]首次经尿道、射精管开口逆行插入输尿管镜诊断精囊疾病。目前已有大量研究证实了经尿道精囊镜检查诊治血精症的安全性和有效性。多数学者认为，精囊镜检查可有效的疏通精道，从而打破：炎症-狭窄-梗阻-结石的恶性循环[7-9]。

目前国内外开展的相关研究越来越多，检索相关文献大多都是应用F6/7.5的硬输尿管镜[10-12]或更细的F5、F4的硬输尿管镜进行精囊镜检[13-14]，也有应用F7.8硬输尿管镜的报道。应用硬性输尿管镜的优点是指向性、稳定性好，便于临床操作，并且能将组织的触感等信息即时传递给术者。更细的镜体如F4、F5，能更顺利的进入精囊及输精管壶腹部，副损伤小，但同时视野较小，工作腔细小，对设备和操作人员要求高。更粗的镜体如F7.8,工作腔道大，视野也较大，泌尿外科基本都有配备，但进入精囊的难度及副损伤也相应加大。因此折中的选择F6/7.5的精囊镜在临床应用中最广泛。

该中心根据自身的硬件设备，率先尝试联合应用软性和硬性输尿管镜进行精囊镜检查。首先应用硬性输尿管镜全面观察和处理后尿道、膀胱内、精阜、前列腺小囊的病变，寻找并扩大射精管口，具有良好的视野、稳定的指向性及通畅的操作通道，能明显的减少进入精囊前的手术时间。进入精囊内及后续的操作由软性输尿管镜完成，有效的减少了副损伤的发生。该中心应用的是奥林巴斯软性纤维输尿管镜，URF-P5，先端纤细，外径仅5.3Fr,可轻松进入精囊及输精管壶腹部，其先端部灵活的主动弯曲性能（向上180°/向下275°）可在精囊腔内轻松定位,更加全面和灵活的观察精囊及输精管壶腹部的情况。可单手操作镜体，更便于同时进行腔内治疗。该研究中所有病例均顺利完成手术并取得了术前预期的临床效果。

对于联合应用硬性、软性输尿管镜行精囊镜检的手术技巧，作者体会:①尊重组织，避免暴力操作，减少并发症。②在保证术野清晰的前提下，尽量减小灌注压力和流量，并采用间断冲洗的方式，预防和避免冲洗液的外渗及沿精道逆流。③进入前列腺小囊或射精管中需有导丝或导管的引导，适当冲水，避免盲视下操作。④先以硬输尿管镜处理前列腺小囊病变，发挥其视野好、工作通道大的优点，可置入异物钳、活检钳、钬激光等器械，进行冲洗、钳取、碎石、取石等操作。并通过冲洗、观察、处理射精管口为进一步置入软输尿管镜做好准备。⑤应用纤细灵巧的软输尿管镜可自由进出精囊，软输尿管镜下首选钬激光处理精囊内病变，充分发挥钬激光“软硬兼吃”的优点（既能处理硬的结石，又能处理软的组织、狭窄、肿物等）。⑥处理精囊及前列腺小囊内结石时，钬激光调至低能量高频率(0.6 J，10～15 Hz)，间断冲洗出已碎开的结石碎屑，减少可能产生的对精囊壁的损伤。对于嵌顿于炎性组织内的结石，可应用镜头拨动结石促其显露和脱落。⑦术后常规留置双腔导尿管一天并给予抗感染治疗。

该研究显示，联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查，能全面的观察精囊腔内情况，有助于明确顽固性血精的病因，同时针对病因进行治疗。充分利用现有设备和成熟的输尿管镜技术，发挥了两种镜子的优点，拓展了软输尿管镜的应用范围。因此，联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查，诊治血精安全有效，是可行的诊断和治疗顽固性血精的方法。

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Combining Flexible Ureteroscopy and Rigid Ureteroscopy for Trausurethral Seminal Vesiculoscopy in the Diagnosis and Treatment of Persistent Hemospermia

MENG Jun，ZHANG Zhi-hong，WANG Yi，HE Li-jun，NA Yan-qun
Peking University Wu Jieping Urology Center, Peking University Shougang Hospital, Beijing, 100144 China

[Abstract]Objective To evaluate the role of trans-utricular seminal vesiculoscopy using flexible combined with rigid ureteroscope in the diagnosis and treatment of persistent hemospermia. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 23 cases with persistent hematospermia admitted in Peking University Wu Jieping Urology Center from June 2012 to December 2014. After related examinations, trans-utricular seminal vesiculoscopy was performed in all patients by using a F8/9.8 semi-rigid ureteroscope (Olympus) combined with a F5.3/8.4 flexible ureteroscope(Olympus URF-P5). Results All the 23 patients accomplished the surgery successfully with the average operative duration of (35.1±8.2)minutes (ranged from 21 to 65minutes). Among them, simple seminal vesiculitis was in 7 cases (30.4%), seminal vesiculitis combined with prostatic utricle calculi in 5 cases(21.7%), combined with seminal vesicle stone in 6 cases(26.1%), combined with narrow opening of prostatic utricle in 2 case (8.7%), combined with scar stricture in ejaculatory ducts in 2 cases (8.7%), combined with ejaculatory duct cyst in 1 case (4.3%). All cases were given corresponding treatment during the surgery and followed up for 6 months after the operation.Hematospermia was recurred in 1 patient, and disappeared after anti -inflammatory treatment. Conclusion Flexible combined with rigid ureteroscope for trans-utricular seminal vesiculoscopy is a feasible diagnostic and treatment method for persistent hemospermia, it makes full use of existing equipment and the mature ureteroscopy technique, and can observe the status of seminal vesicle lumen, and is conducive to determining the pathogeny and relative treatment.

[Key words]Flexible ureteroscopy; Rigid ureteroscope; Seminal vesiculoscopy; Hemospermia

[中图分类号]R4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0001-03

[作者简介]孟军（1975-），男，山东曲阜人，硕士，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作。

[通讯作者]那彦群（1946-），男，满族，北京人，博士，主任医师，研究方向：泌尿外科临床。

收稿日期：（2015-04-20）