健康评估教学应对《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》所致变化的对策

蒋 锐，姜海斌，杨丽洁，金 娟

（常德职业技术学院，湖南 常德 415000）

健康评估是护理专业的核心课程之一，是连接医学基础课程和临床护理课程的桥梁。该课程的教学目标主要是培养学生掌握健康评估方法、技能，建立科学的护理临床思维，为内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理及基础护理等临床护理工作奠定基础[1]。该课程对护理专业学生的职业能力和职业素养的养成起着重要的支撑作用。全面、系统、准确的健康评估是护士提供高质量护理服务所必备的基本技能，护士对健康评估的掌握程度直接影响着护理的实施效果。从1994年开始，全国各级各类医院相继开展“系统化整体护理”模式，其本质是教育专业护士树立以人为中心的思想，以现代护理观为指导，应用护理程序开展临床护理工作[2]。近20年来，健康评估课程教学的目标、内容、方法与手段等都是围绕整体护理模式设置和展开的。2010年，《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（以下简称《通知》）的下发使护理模式和临床护理工作内容发生了较大变化。健康评估课程教学应如何应对由《通知》带来的变化值得认真研究。

1 《通知》的核心理念及所致临床护理工作职责的变化

《通知》着重强调了两点：（1）树立以患者为中心的服务理念；（2）把时间还给护士，把护士还给患者。《通知》要求：“护士应当按照《护士条例》和《护士守则》的规定，全面履行义务，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划完成临床护理工作。护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。医院要取消不必要的护理书写任务，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。临床护士护理患者时要实行责任制，使临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处，使患者得到实惠。”

应对《通知》的要求，临床护理工作职责发生了新的变化，最明显的变化有3点：（1）取消了整体护理；（2）取消了护理诊断；（3）通过取消“患者入院护理评估表”的填写、简化“护理记录”的填写等，简化了护理文书。

2 《通知》所致临床护理工作内容及对健康评估能力需求的变化

《通知》出台后，各省市卫生行政主管部门相继根据《通知》精神，修订了《医院护理工作规范》，并以此作为各级医院规范护理工作的蓝本和各级卫生行政部门对医院护理工作进行监督管理的重要依据。为了解临床护理工作对健康评估能力的实际需求，我们采取问卷调查和现场走访相结合的方法对我院2014届护理、助产专业的毕业生及3个地级市共9家公立综合性医院（其中三级医院4家、二级医院5家）进行了调查，结果如下。

2.1 临床护理工作内容的变化

调查结果显示，临床护理的工作内容主要出现了以下变化：（1）基础护理工作内容变化不大，仅强化了预防患者压疮、跌倒（坠床）的内容；（2）强化了包括心理辅导、膳食营养指导在内的健康指导及宣教；（3）取消了患者入院后的护理会谈及身体评估，改为入院告知；（4）患者住院期间的病情观察被弱化，观察项目以生命体征、意识、瞳孔、排泄物及液体的出入量、皮肤情况等项目为主；（5）取消了护理诊断；（6）取消了“患者入院护理评估表”的填写；（7）简化了“护理记录”的填写，对于一般病情患者的病情观察1周只需记录1～2次。具体见表1。

表1 临床护理工作内容的变化

2.2 临床护理工作对健康评估能力的需求现状

在仅考虑完成临床护理任务的实际需要而不考虑护士本身能力提高的情况下，临床护理工作对健康评估能力的需求与整体护理模式下的需求比较[3-5]，发生了很大的变化，见表2。健康评估能力对临床护理工作的重要性降低。

表2 临床护理工作对健康评估能力需求的变化

3 健康评估教学的应对策略

面对《通知》所带来的护理模式、临床护理工作内容及对健康评估能力需求变化的现状，健康评估课程教学必须进行相应调整，以适应临床实际需要。调整的重点应集中在课程定位与作用、课程目标及课程内容3个方面。

3.1 课程定位与作用

整体护理模式下的健康评估课程定位为：护理专业的核心课程之一，是连接医学基础课程和临床护理课程的桥梁。课程的作用主要有3个方面：（1）为内科护理、外科护理等临床课程的学习提供支撑；（2）培养学生全面系统的健康评估能力；（3）培养学生的护理诊断思维。课程的作用调整为：（1）为内科护理、外科护理等临床课程的学习提供支撑；（2）为“观察患者的生命体征和病情变化”的工作任务提供支撑，以前者为主。

3.2 课程目标

鉴于临床护理工作需求的客观实际，健康评估课程的知识与技能目标应做出相应调整，具体见表3。

表3 以患者为中心的护理模式下健康评估课程目标的变化

3.3 课程内容

本科、专科院校护理、助产专业目前使用的健康评估教材虽然版本不一，但基本上都是在整体护理模式的指导下编写的，内容主要包括会谈与健康资料、护理诊断、常见症状与体征的评估、身体评估、功能性健康形态与心理社会评估、实验室检查评估、影像学检查评估、心电图检查评估、护理病历书写与健康教育9个部分。应对临床护理工作任务的变化，健康评估教学内容应做出相应调整，具体调整如下：（1）取消所有护理诊断相关内容的讲授，包括常见症状与体征评估中的护理诊断内容；（2）加强常见症状临床意义的讲授；（3）加强常见体征的辨识及临床意义的讲授，弱化浅表淋巴结检查、心肺叩诊、心脏杂音听诊、神经系统检查等的讲授和相应实训项目的训练；（4）取消功能性健康形态内容的讲授；（5）增加心电监护相关知识的讲授；（6）对照《通知》要求讲授护理文书书写。

4 讨论

《通知》下发后，护理理念和模式发生了变化，临床护理工作任务及健康评估能力需求随之也发生了巨大变化。课程教学必须服务于专业培养目标、对接并服务于临床，在此情况下，健康评估陷入了尴尬局面：一方面，临床护理工作任务对健康评估能力需求直线下降；另一方面，护理、助产专业的临床课程教学又需要健康评估的强力支撑。如何破解这种尴尬局面有待于教育工作者深入研究。

[1]吕一婷.基于工作过程的高职护理专业学生健康评估课程改革[J].中华护理教育，2011，8（12）：539.

[2]孙玉梅，吴光煜.护理本科生对开设健康评估课程教学目标的评价[J].护理研究，2002，16（10）：607-608.

[3]陈丽静，伦丽芳，叶慧芳.护理人员健康评估能力现状调查及对策[J].现代临床护理，2008，7（3）：7-9.

[4]刘晓芳，胡艳宁，龙秀红，等.护理人员健康评估教育现状及需求调查[J].护理学杂志，2009，24（23）：11-13.

[5]李婷，李占峰.临床护理工作健康评估实践操作应用频度调查研究[J].中国护理管理，2013，13（3）：85-87.