高压氧辅治早期脑卒中患者吞咽障碍疗效观察

2015-05-24宋丰军

浙江中西医结合杂志 2015年4期

张垣陈炳宋丰军杨堃余梅

张垣陈炳宋丰军杨堃余梅

脑卒中；吞咽障碍；高压氧吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，文献[1]报道，卒中后吞咽障碍的发生率为30%～50%。吞咽障碍可造成吸入性肺炎、营养不良和脱水等各种并发症，甚至可危及生命，严重影响患者生活质量。我院康复中心针对早期卒中后吞咽障碍患者采用常规疗法联合高压氧（HBO）治疗取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2013年1月—2014年7月我院康复中心收住的脑卒中后出现吞咽功能障碍的患者60例。根据患者或家属对HBO的认同程度及排除相关禁忌症，接受HBO治疗者纳入HBO组，接受常规治疗者纳入对照组。HBO组30例，男18例，女12例，病程12～30天，年龄59～82岁；其中脑出血16例，脑梗塞14例。对照组30例，男16例，女14例，病程14～30天，年龄43～85岁；其中脑出血15例，脑梗塞15例。两组性别、年龄、病程、病因、发病时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 纳入标准 ①入选病例诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管疾病诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊[2]；②洼田饮水试验[3]筛查明确存在吞咽功能障碍；③首次脑卒中病程＜30天；④住院观察时间＞30个治疗日；⑤患者或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①非脑卒中后发生的吞咽功能障碍患者；②生命体征不稳定；③病程＞1个月者；④患有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、恶性进行性高血压、呼吸功能衰竭以及出现严重并发症者；⑤资料收集不全者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 内科常规治疗两组患者根据病情予基础治疗，包括控制血压、血糖，营养神经，抗动脉粥样硬化，抗血小板聚集，脑保护，改善微循环，防治抑郁及相关并发症等。

2.1.2 针刺治疗两组患者均予针刺治疗，取定穴位：双侧完骨、翳风、风池、风府、人迎、百劳、廉泉。辨证取穴：肝阳偏亢加太冲、行间、期门；痰多而稀加丰隆、脾俞；瘀血阻滞加气海、膈俞；阴虚加太溪、三阴交。以上穴位，1天1次，得气留针30min，配合电针刺激，每周6次，共治疗30次。

2.1.3 吞咽训练两组患者入组后均进行吞咽造影检查，明确有无误咽及口腔期吞咽障碍后制定训练计划。根据有无食物参与一般分为间接方法和直接方法两种。间接方法包括：a吞咽相关肌肉训练：舌肌训练，喉上提训练，面颊、唇等吞咽肌的功能训练；b咽收缩练习；c喉内收练习；d用力吞咽（Pushing手法）；e声门上吞咽；f门德尔松吞咽法（Mendelsohn法）；g经皮电刺激（ES）（采用Vitalstim吞咽障碍治疗仪）；h物理刺激。患者经吞咽造影检查不发生误咽则可以进行直接方法训练，内容包括：a根据患者情况选取适当进食体位，由专业治疗人员在相对安静环境下进行，治疗人员具备急救知识并配备吸引器等急救设备；b训练时采用转头策略，下颌下降姿势，空吞咽，交互吞咽，点头伴吞咽等吞咽策略进行摄食训练。1天1次，每周6次，共治疗30次。

2.1.4 高压氧治疗 HBO组患者使用GB12130-1995型8人座高压氧舱治疗，患者更衣后入舱，关舱后以压缩空气匀速加压20min至0.2mPa，然后采用面罩吸纯氧20min，间歇5min，反复3次，最后经20min匀速减压，常压出舱。1天1次，每周6次，每位患者连续治疗30次。

2.2 观察指标及方法监测两组治疗前后症状、体征变化，行洼田饮水试验分级[3]及吞咽造影检查（VFSE）吞咽障碍程度评分[4]。

2.3 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，等级计数资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准根据藤岛一郎吞咽疗效评价标准[5]。

3.2 两组洼田饮水试验分级比较两组治疗前洼田饮水试验分级比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），治疗后两组洼田饮水试验分级结果较入组前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），HBO组较对照组改善更明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组洼田饮水试验分级比较（例）

3.3 两组藤岛一郎吞咽疗效评价比较 HBO组总有效率高于对照组，P＜0.05，见表3。

表3 两组藤岛一郎吞咽疗效评价比较（例）

3.4 两组VFSE吞咽障碍程度评分比较两组治疗前吞咽障碍程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者评分均较入组时增高（P＜0.05），HBO组较对照组增高明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组VFSE吞咽障碍程度评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；VFSE：吞咽造影检查

HBO组对照组30 30 2.39±0.56 2.41±0.49 7.25±0.34*△5.26±0.78*

4 讨论

脑卒中所致吞咽障碍的原因一般为双侧大脑皮质或皮质脑干束损害所致假性球麻痹，或是由于舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害引起的真性球麻痹[4-6]，临床上以假性球麻痹患者更多见，一般采用吞咽功能训练加针灸的方法，虽取得一定疗效但仍不理想。本研究采用联合高压氧治疗的方法，配合常规的吞咽训练及针刺治疗取得满意疗效，疗效评估分别采用了3种不同的方法，基本上可以反映患者的真实吞咽功能。研究结果表明，高压氧治疗的介入可以进一步促进早期卒中患者吞咽功能的恢复。分析其原因可能为以下几点：①HBO可使脑部血氧含量增加，氧分压升高，脑组织中氧的有效弥散距离增加，使脑部缺血缺氧的细胞得到较常压下更充分的氧供[7]；②HBO能增强抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神经元坏死及胶质细胞水肿，促进线粒体再生、增加细胞能量供应，减轻脑缺血区细胞膜离子泵损伤[8]；③HBO可以促进损伤脑组织侧支循环的建立，从而改善脑部微循环，加速受损脑细胞修复，改善脑细胞的功能和活性，并对大脑皮质具有兴奋、抑制双向调节作用[9]；④高压氧可明显增加椎-基底动脉血流量,提高网状激活系统和脑干的氧分压，促进受损神经细胞苏醒[7]，有利于吞咽反射弧的修复和重建；⑤HBO可以改善脑卒中患者的认知功能障碍[10]。正常的摄食-吞咽过程分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期和食管期5个阶段。认知功能的改善对吞咽功能的影响，最主要体现在改善先行期（认知期），先行期为认知所摄取食物的性状（硬度、温度、味道、气味、一口量），决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直到入口前的阶段。这一阶段包含对食物的认识、摄食程序、纳食动作，是下一阶段进行食物咀嚼、吞咽的必要前提。

本组结果显示，HBO、吞咽功能训练、针灸联合治疗，吞咽功能改善明显优于对照组（P＜0.05），表明联用高压氧疗法具有协同效应，能进一步提高临床疗效，促进患者吞咽功能恢复，值得推广应用。

［1］方定华，陈小梅，李漪，等.脑血管病临床与康复［J］.上海：上海科学技术文献出版社，2001：106-107.

［2］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，2（12）：414-415.

［4］窦祖林.吞咽障碍的评估与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2009：108-110.

［5］藤岛一郎，太熊るリほか.假性球麻痹にょゐ咽下障害とリハヒリテ-ション［J］.神经内科，1997，47（10）：32-39.

［6］郝本莲，张爱梅，王爱青.脑卒中吞咽困难的康复训练［J］.中国临床康复，2002，6（13）：2002.

［7］孟庆芳，陈庆华，孔胜建，等.高压氧联合针刺运动疗法治疗急性脑梗死的疗效分析［J］.中国疗养医学，2013，22（10）：881-882.

［8］吴钟琪.高压氧临床医学［M］.长沙：中南大学出版社，2003：211-213.

［9］高春锦，杨捷云.实用高压氧学［M］.北京：学苑出版社，1997：193-201.

［10］夏圣梅，孙洪波，杨凤民，等.高压氧对脑卒中所认识功能障碍疗效观察［J］.中国老年学杂志，2004，24（8）：707-708.

（收稿：2014-11-12 修回：2015-01-10）