鼻空肠管联合胃管在胃瘫治疗中的临床应用

傅园花 葛国平

鼻空肠管联合胃管在胃瘫治疗中的临床应用

傅园花 葛国平

胃瘫；鼻空肠管；营养支持；呼吸机相关性肺炎

胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，常发生于胃肠道、腹腔术后的患者，也见于一些全身性疾病，如糖尿病、帕金森病、颅脑外伤、脑卒中等[1]。该病发病机制尚未完全明确，目前尚缺乏有效治疗方法。此类患者常导致营养缺乏，抵抗力下降，同时易反流误吸，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，严重影响患者的预后。笔者采用胃镜引导下留置鼻空肠营养管联合胃管，改善胃瘫患者营养支持，减少呼吸机相关性肺炎的发生，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

选取本院ICU2011年3月—2014年4月收治的需机械通气支持的脑卒中、脑外伤并发胃瘫患者共57例。胃瘫诊断标准参见《实用临床胃肠病学》[1]。随机分为鼻空肠营养管饲养联合胃管组（以下简称空肠管组）28例，男19例，女9例，年龄43～92岁，平均（72.8±9.1）岁；脑卒中17例，脑外伤11例；GCS评分[2]（5.20±1.32）分，APACHEⅡ评分[3]（27.62±3.41）分。胃管饲养组（以下简称胃管组）29例，男18例，女11例，年龄36～89岁，平均（73.7±8.9）岁；脑卒中18例，脑外伤11例；GCS评分（5.10±1.26）分，APACHEⅡ评分（26.92±3.58）分。两组一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者在治疗原发病、机械通气、抗炎化痰等支持治疗基础上，入院48h内予肠内营养支持治疗。空肠管组患者予留置美国库派公司的鼻空肠营养管（采用胃镜引导下置入，X线确认头端位于空肠上段）管饲肠内营养液，同时留置普通胃管予鼻饲口服药及必要时排气引流减压。胃管组患者予留置普通胃管进行鼻饲肠内营养液及口服药，必要时予胃肠减压。两组患者肠内营养液均经营养泵均匀泵入，逐渐加量，若患者出现腹泻、腹胀、呕吐反流等症状，减慢输注速度。

2.2 观察指标 记录患者喂养量、腹泻、腹胀、呕吐反流误吸发生情况及VAP发生率。监测当天、1周、2周血清白蛋白、前白蛋白水平及临床肺部感染评分（CPIS）[4]。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组临床指标比较 两组发生腹泻差异无统计学意义（χ2=0.07，P＞0.05）；日均喂养量、发生反流误吸、VAP发生率差异有统计学意义（t=13.05，χ2分别= 8.52、4.51，P均＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较［例（%）］

3.2 两组生化指标比较 治疗1周、2周后空肠管组血清白蛋白、前白蛋白水平及CPIS均优于胃管组，并且此优势2周比1周更明显（t分别=2.06、2.12、2.65；9.74、8.56、3.03，P均＜0.05）。见表2。

表2 两组血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比较（g/L，±s）

表2 两组血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比较（g/L，±s）

注：与胃管组比较，*P＜0.05，CPIS：临床肺部感染评分

空肠管组28胃管组29 1天1周2周1天1周2周28.13±4.16 29.46±5.31* 33.86±4.45* 27.98±5.12 25.84±5.40 24.40±3.82 89.10±19.70 172.22±30.15* 206.56±26.70* 89.60±16.22 87.56±16.52 79.22±12.48 6.38±1.54 5.78±1.89* 4.37±1.78* 6.29±1.16 7.40±1.98 8.15±2.25

4 讨论

严重脑卒中、脑外伤患者处于高代谢、负氮平衡状态，同时由于应激反应及颅内高压，常合并有不同程度的胃肠道功能障碍、甚至胃瘫[5]。并发胃瘫导致的直接后果是使患者营养吸收障碍，代谢紊乱，肠道菌群失调、易位，营养不良，抵抗力下降；胃瘫引起的恶心呕吐、反流误吸等症状大大增加了吸入性肺炎的发生。严重脑卒中、脑外伤后并发吞咽功能障碍常见，误吸不可避免会存在。吞咽障碍及误吸是肺炎也是致死的重要危险因素，发生率37%～78%[6]。因此，并发胃瘫的重症患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的几率更高，从源头上有效减少胃瘫患者的反流、误吸就能减少患者VAP的发生，从而改善预后。

本组结果显示，应用鼻空肠营养管联合胃管饲养，反流误吸、VAP发生率明显低于胃管饲养者（P＜ 0.05），肺部感染、营养状况改善明显优于胃管饲养者（P＜0.05），而且随着时间的推移优势更明显。提示合理的肠内营养途径，提供营养的同时还有利于减少患者的反流误吸，进而减少肺部感染。分析原因，行鼻空肠管管饲，营养液直接进入空肠逐渐吸收，不依赖于胃排空，反流进入胃内可能性较小，提高肠内营养的耐受性。同时胃管内抽气引流减压，减少因机械通气导致的胃内胀气，降低腹内压，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，减少部分反流营养液及分泌的胃液反流至咽喉部导致误吸的发生。由于腹胀、反流误吸的减少，可以明显增加喂养量，为患者提供足够的热卡，改善营养状况，维护患者的肠道黏膜屏障功能和提高免疫力[7]，从而促进感染的有效控制，减少再次感染的发生。同时，口服药从胃管进入，可以有效减少药物沉积导致鼻空肠营养管堵塞的发生，减少换管率及医疗费用。

鼻空肠营养管联合胃管作为胃瘫患者的肠内营养支持的途径，不仅能有效营养支持，改善患者营养状况，同时能减少反流误吸，减少VAP的发生，利于肺部感染控制，较好地解决了此类患者能量供需的矛盾，临床值得推广。

［1］池肇春.实用临床胃肠病学［M］.北京：中国医药科学出版社，2001：623.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：76.

［3］钱军明.APACHEⅡ评分对外科重症的临床应用［J］.中西医结合心血管病杂志（电子版），2014，2（4）：54.

［4］邱海波.ICU主治医师手册［M］.第2版.南京：江苏科学技术出版社，2006：257.

［5］中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识（2013版）［J］.中华医学会杂志，2013，92（23）：1765-1779.

［6］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphgia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［7］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Strarkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology,definitions and management.recommendations of the esicm workinggroup on abdominalproblems［J］.IntensiveCareMed，2012，38（3）：384-394.

（收稿：2014-12-01 修回：2014-12-10）

浙江省金华市人民医院ICU（金华 321000）

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