29例青年胰腺恶性肿瘤的CT表现及临床分析

徐颂敏胡增刚马周鹏谢一平陈 湛

29例青年胰腺恶性肿瘤的CT表现及临床分析

徐颂敏1胡增刚1马周鹏2谢一平2陈 湛2

胰腺；恶性肿瘤；X线计算机；体层摄影术；青年

近年来胰腺恶性肿瘤（pancreatic malignant tumor，PMT）在青年人中的发病率有上升趋势，因其早期临床症状不典型而往往容易误诊[1-2]。笔者收集29例经手术及病理证实的青年PMT的CT和临床资料进行回顾性分析，并结合文献，探讨其CT表现和临床特点，以期提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年4月—2015年3月浙江省慈溪市人民医院和浙江省宁海县第一医院胰腺恶性肿瘤患者29例，男11例，女18例，年龄19～44岁，平均36.4岁；23例手术后病理确诊，其中根治手术18例，姑息手术5例；6例经粗针穿刺病理活检确诊；CT检查前误诊18例（误诊率62.1%），分别误诊为胃肠炎9例（31.0%）、胆囊/管炎4例（13.8%）、糖尿病2例（6.9%），胃溃疡、脾脏肿瘤及胰腺假囊肿各l例（各3.4%）。

1.2 CT检查 采用GE Light speed 64排螺旋CT。均行全腹部平扫和动脉期、胰腺期及延迟期增强扫描。对比剂选用碘帕醇（300mgI/mL），总量按1.5mL/ kg体质量计算，经肘静脉以高压注射器注射，流率3.5mL/s。动脉期延迟25～30s，胰腺期延迟45～50s，延迟期延迟100～120s。

1.3 图像分析 由3位高年资CT医师共同对图像进行回顾性分析。观察内容：①肿瘤部位、数目、大小、形态、边界；②平扫密度特点；③动态增强的强化特征；④邻近组织和器官、胆总管及主胰管的改变，腹腔有无积液及淋巴结肿大。

1.4 病理诊断 依据2010年版WHO胰腺肿瘤组织学分类中的诊断标准[3]，29例常规切片和免疫组化标记均经2名以上高年资病理学医师确诊。

2 结 果

29例PMT均为单发。肿瘤类型、临床表现、发生部位、手术方式、随访资料等见表1。

2.1 实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN） 10例，男1例，女9例，年龄19～34岁。CT平扫均呈较大的不均匀低密度囊实性肿块，以胰腺为中心膨胀生长，最大直径约43～115mm，6例呈类圆形，4例呈不规则分叶状。6例较巨大肿瘤（直径＞60mm）见“杯口”征，3例病灶内或边缘见斑点钙化。增强后实质成分呈不均匀的轻至中度延迟强化，3例囊变区域较大并累及边缘，囊、实性成分呈片状相间分布呈“浮云”征。4例肿瘤内壁见小的乳头结构并中等强化。肿瘤外壁均光整，可见厚约2～3mm较完整包膜延迟强化。肿瘤周围血管、胃、脾脏及十二指肠等不同程度挤压、推移，但未见明显侵犯。10例均未见胆总管、主胰管明显扩张及腹腔积液；腹膜后及腹腔未见肿大淋巴结（图1，封四）。

表1 29例PMT临床资料汇总

2.2 导管腺癌（ductal adenocarcinoma，DAC） 7例，男5例，女2例，年龄34～43岁。CT平扫均呈不均匀稍低密度肿块，3例呈类圆形、4例不规则分叶状并突出胰腺轮廓，肿瘤最大直径约34～58mm，边界均欠清楚。4例较大肿瘤内部见斑点或小斑片囊变坏死区。增强动脉期所有肿瘤轻度强化，胰腺期及延迟期呈中度到明显不均匀延迟强化，以外周明显。4例较大肿瘤侵犯邻近血管，2例并向前侵犯小网膜囊及胃后壁，1例侵犯脾脏。4例肝脏及腹膜后淋巴结转移。6例肿瘤近端主胰管增宽，约达3.4～5mm，3例同时累及胆总管并见腹腔积液。

2.3 内分泌肿瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）7例，男3例，女4例，年龄18～26岁。4例功能性肿瘤呈实性，直径约13～23mm，3例非功能性实性1例，囊实性2例，直径约59～73mm。CT平扫3例功能性肿瘤呈等密度，2例局限于胰腺内，1例胰腺局部轻度外突；另外1例为稍低密度局限于胰腺内。增强后4例功能性动脉期呈明显强化，高于胰腺密度，呈“富血供”，胰腺期及延迟期持续较明显强化。3例非功能性（实性及囊实性各1例）平扫均呈不均匀较低密度，增强动脉期2例不均匀明显强化，胰腺期及延迟期1例类似“血管瘤”样持续明显强化，1例囊实性肿瘤实性成分中等强化，接近胰腺实质。另外1例囊变显著，动脉期及胰腺期、延迟期周边少许实性成分均呈轻度不均匀强化。增强后肿瘤边界均变清楚，4例功能性肿瘤未见局部侵犯及远处转移，3例非功能性肿瘤推压侵犯邻近血管，1例侵犯小网膜囊、胃后壁，2例见肝脏转移（图2，封四）。7例均未见淋巴结肿大，1例非功能性肿瘤近端主胰管增宽并累及胆总管。

2.4 黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma，MCC） 2例，均为女性，年龄为37岁及42岁。CT平扫肿瘤呈类圆形不均匀低密度肿块，最大直径约46～69mm，呈多房囊实性，边界较清楚，囊壁厚薄不均匀，囊内密度高低不一，见粗细不均匀的分隔，1例囊壁条片钙化。增强扫描2例肿瘤实性成分动脉期轻至中度不均匀强化，较周边正常胰腺为不均匀较低密度，胰腺期及延迟期持续强化，但仍弱于正常胰腺。1例巨大肿瘤侵犯腹膜后血管，并出现肝脏及腹膜后淋巴结转移。

2.5 弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） 2例，分别为34岁女性及39岁男性。CT平扫均呈较均匀低密度肿块，边界较清楚。1例位于胰头，呈不规则团块状，1例局限于胰尾内部，呈类圆形。最大直径约46mm及30mm。增强2例肿瘤动脉期均未见明显强化，胰腺期及延迟期呈轻度强化，呈低密度。增强后病灶内及边缘见较明显强化血管影，呈“血管漂浮”征。1例胰头部肿瘤包绕腹膜后血管（图3，封四），2例均未见邻近淋巴结肿大及胰管、胆管扩张。

2.6 导管内乳头状黏液癌（intraductal papillarymucinous carcinoma，IPMC） 1例，为44岁男性，CT平扫肿瘤位于胰头部，直径约49mm，呈类圆形不均匀低密度为主囊实性肿块。囊壁厚薄不均匀，见数个稍高密度的乳头状结构，囊内为低密度。增强扫描乳头状结构动脉期轻至中度强化，较周边正常胰腺为不均匀较低密度，胰腺期及延迟期持续强化，但仍弱于正常胰腺。肿瘤边界欠清楚，周边结构侵犯受压（图4，封四），并出现肝脏转移。

3 讨论

2010年版WHO胰腺肿瘤组织学分类标准较2006年版有许多改动[3]，如将导管内乳头状黏液性肿瘤定为一种新的疾病，PET中除了神经内分泌微腺瘤定义为良性外，其他均为恶性潜质肿瘤；SPN由原来的交界性肿瘤定义为恶性。青年PMT与老年患者有不同的特点[1-2]，早期发现、早期诊断成为提高临床疗效的重要环节。笔者通过复习相关文献，结合本组资料进行回顾性分析，概述如下。

青年PMT以SPN、DAC和PET居多，而其他如MCC、IPMC等相对较少见[4-5]。本组29例中以SPN最多，有10例（34.5%），其中女性9例，男性仅1例。考虑与该病既往归类于交界性肿瘤，新版分类归于恶性，且常见于年轻女性有关[3]。PET青年人多见[4]，本组7例（24.1%）。青年人胰腺DAC的发病率近年有增高趋势[6]，有大样本研究认为青年胰腺DAC约占全部发病年龄组的9.52%[5]，本组7例，占本组PMT的24.1%。MCC常见于老年女性，而IPMC则以老年男性多见，原发于胰腺的淋巴瘤为罕见病[7]，本组三者共发生5例，仅占17.2%。临床上青年PMT症状一般不典型，除功能性PET可有较明显的内分泌症状外，其余多数无特殊症状[1-2，8]，黄疸除非发生于胰头区域并压迫侵犯胆总管，并非常见征象[1，4]，因此往往容易误诊。本组 29例中18例CT检查前误诊（62.1%），多数误诊为胃肠道或胆道疾病。胰高血糖素瘤及胃泌素瘤各2例，首诊时分别误诊为糖尿病及溃疡病。

CT对胰腺肿瘤的诊断价值较大[7-10]。SPN往往表现为胰头或胰尾部的单发较大肿块，CT平扫为不均匀低密度而边界较清楚，增强扫描实质成分轻至中度强化，周边见较规则的薄壁包绕，部分可见乳头状结构强化，囊实性成分相间分布，可呈现“浮云”征。因为恶性程度较低，肿瘤局部侵犯和淋巴结、血行转移极少见，胆总管和主胰管侵犯扩张也少见[9]。DAC主要成分为纤维组织，CT平扫多表现为胰头部低密度结节或肿块，增强表现为延迟强化的“乏血供”表现，因为恶性程度较高浸润生长而边界不清，具有围管性浸润和嗜神经生长的特性，早期出现周边血管、神经侵犯和淋巴结、血行转移，也容易出现近端胰腺萎缩和胰管梗阻扩张[1-2，5]。多数PET为富血供肿瘤，功能性者实性多见，平扫等密度或稍低密度，体积较小而增强明显持续强化；非功能性者体积较大，多为囊实性，增强早期较明显强化，甚至呈“血管瘤样强化”，极少数囊变显著而强化不明显[10]。此外非功能性PET往往容易血行转移，尤其是肝脏，但淋巴转移少见[9]。

MCC的重要特征为胰腺体尾部的厚壁囊实性肿块，边界较清楚而密度不均匀，增强轻至中度延迟强化。IPMC则多表现为主胰管和/或分支胰管增宽及管壁乳头状结构并延迟强化，分支胰管可呈葡萄状扩张并与主胰管相沟通，两者均易于和胰腺导管癌鉴别。原发于胰腺的淋巴瘤罕见，本组2例表现为胰腺单发质软的低密度病灶，增强轻度强化，并见“血管漂浮”征，具有一定特征。

青年PMT的预后因种类及分期不同而差别较大。SPN恶性程度较低，发展慢而容易根治性手术，预后较好[1，3，11]，本组10例均行根治手术，随访9～30个月8例未见复发及转移。功能性PET术后临床综合征消失，预后也较好；而非功能性PET和IPMC、MCC预后不佳；DAC因为恶性程度高，发展快，根治手术率低而预后最差[2，5，11]，本组7例DAC中仅2例行根治手术，其余丧失根治手术机会，全部7例平均生存期仅9个月。2例淋巴瘤1例经手术治疗并化疗，另外1例仅行化疗，随访9及12个月病情未见发展。

［1］宋天强，孙智超，童春帆.青年人胰腺肿瘤45例的诊断与治疗［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（12）：1085-1087.

［2］刘南，王永梅，李闻，等.青年人胰腺恶性肿瘤46例临床分析［J］.中华胰腺病杂志，2008，8（3）：154-156.

［3］Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al.WHO classification of tumours of the digestive system［M］.fourth Edition. Lyon：IARC Press,2010∶485-500.

［4］Dall'igna P，Cecchetto G，Bisogno G，et al.Pancreatic tumors in children and adolescents：the Italian TREP project experience［J］.Pediatr Blood Cancer，2010，54（5）：675-680.

［5］段世刚，李颖，陈平.36例青年胰腺癌临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（10）：656-658.

［6］章文华，陈鉴，余卫林.胰腺癌31例误诊分析［J］.浙江中西医结合杂志，2006，16（4）：249-250.

［7］马周鹏，周建军，王春，等.胰腺淋巴瘤的多排螺旋CT表现及病理基础［J］.浙江医学，2012，34（22）：1833-1835.

［8］Huguet F，Goodman KA，Azria D，et al.Radiotherapy technical considerations in the manage-ment of locally advanced pancreatic cancer：American-French consensus recommendations［J］.Int允Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（5）：1355-1364.

［9］胡增刚，马周鹏，谢一平，等.23例胰腺少见肿瘤的MDCT诊断并文献复习［J］.肝胆胰外科杂志，2013，25（3）：200-203.

［10］周延，刘剑羽，朱翔.胰腺神经内分泌肿瘤多层螺旋CT双期增强扫描特征［J］.中华放射学杂志，2013，47（3）：225-230.

［11］张敏，姚敏，曲珊珊，等.70例胰腺肿瘤的临床病理学特征分析［J］.中国实验诊断学，2012，16（10）：1840-1843.

（收稿：2015-03-05 修回：2015-03-25）

1浙江省宁海县黄坛镇卫生院放射科（宁波315600）；2温州医科大学附属慈溪医院放射科（宁波 315300）

马周鹏，Tel：18857420590；E-mail：18857420590@163.com