清肝通络饮联合二甲双胍对非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗的影响

汤克信朱小区

清肝通络饮联合二甲双胍对非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗的影响

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非酒精性脂肪肝；胰岛素抵抗；清肝通络饮；二甲双胍

胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）发生发展的中心环节，改善IR是该病治疗的关键[1]。通过前期研究发现清肝通络饮具有恢复肝功能和改善脂质代谢等作用[2]，本研究观察清肝通络饮联合二甲双胍对NAFLD患者胰岛素抵抗的协同作用，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月—2014年7月浙江省温州市中医院和浙江省温州市江滨街道社区服务中心门诊患者98例，随机分为治疗组53例，男37例，女16例；年龄25～63岁，平均（41.2±15.4）岁；病程3个月～10年，平均（46.4±10.9）个月；轻度脂肪肝7例，中度38例，重度8例。对照组45例，男29例，女16例；年龄23～61岁，平均（44.3±16.8）岁；病程7个月～8年，平均（60.7±13.4）个月；轻度脂肪肝8例，中度31例，重度6例。两组性别、年龄、病程、脂肪肝程度方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 NAFLD诊断和分级标准符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的诊断标准和影像学分级标准[3]。排除其他慢性肝病、肝硬化和肝癌等肝脏疾病；糖尿病、甲亢等内分泌疾病；严重的心脑血管疾病；妊娠或哺乳期妇女；精神疾患和不配合治疗者。

2 治疗方法

对照组予饮食和运动指导，二甲双胍片0.25g，1天3次；治疗组在对照组基础上加用清肝通络饮治疗：决明子、泽泻、荷叶各15g，三七6g，半夏12g，陈皮6g（由本院制剂室统一水煎制成300mL），分两袋包装，早晚加温后分服；4周为1个疗程，两组均治疗2个疗程。

观察指标：两组均在治疗前后空腹静脉采血，采用美国Beckman全自动生化仪检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、胆固醇（TC）、三酰甘油（BUN）、（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）；并预留血清冻存于-20℃冰箱中，集中采用放射免疫法测定胰岛素（FINS），计算胰岛素抵抗指数（HOMAIR）=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。

统计学方法：应用SPSS16.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料以（±s） 表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》标准[4]。临床痊愈：临床症状消失，肝脏酶学和血脂恢复正常，腹部B超提示肝脏形态及实质恢复正常；显效：临床症状明显改善，ALT下降＞50%以上，血脂改善达到以下任何一项：总胆固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白（HDL-C）上升≥0.26mmol/L；腹部B超提示肝脏形态及实质减少两个级别；有效：临床症状改善，ALT下降＞30%但＜50%，血脂改善达到以下任何一项：TC下降≥10%但＜20%，TG下降≥20%但＜40%，HDL-C上升≥0.13mmol/L但＜0.26mmol/L，腹部B超提示肝脏形态及实质由重度恢复为中度或中度脂肪肝恢复为轻度；无效：临床症状无改善或加重，ALT下降＜30%，血脂无明显改善，腹部B超提示肝脏形态及实质无改善。

表1 两组治疗前后FPG、FINS和HOMA-IR比较（±s）

表1 两组治疗前后FPG、FINS和HOMA-IR比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；FINS：空腹血清胰岛素；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数

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3.2 两组治疗前后FPG、FINS和HOMA-IR比较

治疗组治疗后FINS和HOMA-IR与对照组比较均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗前后FINS和HOMA-IR比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.3 两组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组（χ2=4.419，P=0.036），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

NAFLD的发病机制中的“二次打击”被广为关注，首先是以胰岛素抵抗（IR）作为始动因素，引起外周脂肪分解增多、游离脂肪酸摄取增加和TG合成增加，进而在肝脏沉积，导致肝脏脂肪变；第二次打击是由于肝脂肪变加重IR，通过氧化应激反应和炎症因子的释放，促进肝细胞损伤。IR是NAFLD发生发展的中心环节，对胰岛素抵抗的干预是该病治疗的首要目标和关键[5]。

二甲双胍可以通过多种环节修复机体的IR，但多项研究表明，二甲双胍对于恢复胰岛素敏感性和改善肝组织学病变的作用并不确切，尚待于进一步提高[6]。本研究亦提示，经过二甲双胍的干预，胰岛素抵抗有缓解趋势，但与治疗前比较无显著性差异（P＞ 0.05）。故仍需要进一步探索联合治疗方案，以提高临床疗效。

中医认为，NAFLD的主要病机为气滞湿阻痰凝，日久化热酿瘀，阻滞络脉。治疗上应拟化痰利湿、清热通络为法，清肝通络饮方中决明子清肝润肠，泽泻利湿泄热，荷叶升清降浊，三七散瘀通络，半夏化痰消结，陈皮理气和胃，诸药共奏清热利湿、化痰通络之功。药理研究证实，决明子、泽泻能明显降低血脂，改善脂质代谢紊乱，为治疗脂肪肝的常用药物[7]；三七可提高机体代谢功能，改善胰岛素敏感性[8]。

通过对胰岛素抵抗相关指标研究发现，清肝通络饮能有效地降低FINS水平，改善IR。其治疗NAFLD的作用机制可能通过增加胰岛素敏感性，促进机体对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝内脂肪蓄积，从而改善肝功能和降低血脂。

［1］余德广，范吉军，杨重锐.非酒精性脂肪肝病的研究进展［允］.医学理论与实践，2014，27（20）：2697-2699.

［2］朱小区.二子清肝汤治疗酒精性肝炎52例疗效观察［J］.浙江中医杂志，2008，34（1）：36-37.

［3］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163-166.

［4］中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见［J］.中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：276-279.

［5］Han Y，Shi允P，Ma AL，et al.Randomized viamin E controlled trial of bicyclol plus metformin in nonalcoholic fatty liver disease patients with impaired fasting glucose［J］.Clin Drug Invest，2014，34（1）：1-7.

［6］巫协宁.非酒精性脂肪性肝病胰岛素抵抗发生机制新解与中西医结合治疗［J］.中西医结合肝病杂志，2014，24（5）：296-298.

［7］冯岩，胡建平，周洪，等.基于中医传承辅助系统的治疗脂肪肝方剂用药规律分析［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（27）：5-8.

［8］屠晓玮，范三微，凌庆枝.菊三七属中具有降糖作用的植物及其机制的研究进展［J］.北方药学，2013，10（3）：47.

（收稿：2015-01-20 修回：2015-02-04）

1浙江省温州市江滨街道社区卫生服务中心内科（温州325000）；2浙江省温州市中医院肝病科（温州 325000）

汤克信，Tel：13567704113