安宫方治疗封闭抗体低下型复发性自然流产临床观察

钱绿丽丁彩飞

安宫方治疗封闭抗体低下型复发性自然流产临床观察

钱绿丽1丁彩飞2

复发性自然流产；封闭抗体；配偶淋巴细胞主动免疫治疗；安宫方

复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续发生2次或2次以上妊娠不足28周、胎儿体质量不足1000g的自然流产，过去定义为妊娠28周前连续发生3次或3次以上的自然流产，称习惯性流产[1]。RSA发生率约占育龄期妇女1%[2]。RSA发生机制复杂，近1/2的RSA患者的病因未明[3]，称为原因不明性复发性流产，且认为大多跟免疫因素有关[4]。正常妊娠时母体通过复杂精细的免疫系统调控,使母体处于免疫耐受状态,保护胚胎不受母体免疫系统排斥而流产[5]。封闭抗体（blocking antibodies，BA）低下使母体免疫系统识别能力增强，从而导致RSA[6]。配偶淋巴细胞主动免疫治疗是目前广泛应用于BA低下的一种方法[7]，但却存在血源性疾病感染的可能和疗效的不确定[8]。本研究观察安宫方治疗BA低下型RSA疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月—2014年3月浙江省中西医结合医院生殖医学科门诊及住院RSA患者共44例，采用随机数字表法分为安宫方组22例，年龄25～35岁，平均（29.68±3.64）岁；自然流产数2次17例，3次4例，3次以上1次。免疫组22例，年龄25～35岁，平均（29.91±3.45）岁；自然流产数2次18例，3次4例，3次以上无。两组年龄、流产数具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 参照《中华妇产科学》相关标准[9]，与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上的妊娠28周前胎儿丢失者；流式细胞仪检测封闭抗体水平（抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE）至少1项低下者；中医证型标准参照《中药新药临床研究指导原则》、《中医妇科学》[10]及《中医病症诊断疗效标准》拟定“脾肾亏虚兼血瘀”证型标准。主要证候：头晕耳鸣，腰酸膝软，气短懒言，纳少便溏，夜尿频多，眼眶黯黑或面有暗斑，刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗），皮下瘀斑，癥积，离经之血，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细或涩。以上证候中“腰酸膝软、气短懒言、舌质紫暗”必备，兼具其余证候中的2项，即可诊断。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：符合上述诊断标准，年龄25～35岁的育龄妇女，签署知情同意书并能按计划坚持治疗者。排除标准:男方精液常规分析不在正常范围、性生活不正常、有内分泌及其他免疫性疾病史；女方有内分泌失调、甲状腺功能异常及女性生殖道畸形;双方有弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒感染；双方染色体核型分析异常；女方抗心磷脂抗体、抗精子抗体或抗子宫内膜抗体等阳性；夫妻双方肝肾功能、心电图、血尿常规等见明显异常；过敏体质或对多种药物过敏者；未按规定治疗用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 治疗方法

安宫方组给予安宫方（太子参、黄芪、茯苓各15g，当归10g，白术12g，川断、槲寄生各15g，红花10g，菟丝子12g，丹参15g，山萸肉9g，炙甘草5g），水煎服（由本院煎药室代煎），每天1剂，分早晚2次口服，连续治疗3个月为1个疗程，3个月后复查封闭抗体。治疗期间避孕，月经期停服，经净后继服。免疫组采用配偶淋巴细胞主动免疫治疗法[11]。操作步骤如下：①排除配偶患有传染性疾病后，抽取肝素抗凝静脉血25mL，生理盐水稀释至60mL后将血液沿管壁缓慢叠加于淋巴细胞分离液面上，注意保持界面的清楚，2000r/min，离心15min，分离淋巴细胞；②吸取位于上、中层界面的白色云雾层狭窄带中的淋巴细胞，2000r/min，离心10min；③去上清液，加入0.1mL无菌注射水，一次性吸管混匀，加入RPMI 1600培养液至10mL，2000r/min，离心10min，再次弃去上清液，加RPMI 1640培养液至5mL；④将含有淋巴细胞的培养液转移至加有0.1mL注射用重组人细胞干扰素γ的培养瓶中，置37.0℃，5%CO2培养箱中培养3天。⑤培养后的淋巴细胞混合液离心2000r/min，10min，弃去上清液，生理盐水洗涤1次后稀释至1mL，在妻子双下臂内侧肘窝下缘行多点皮内注射，每次每点注射0.1～0.2mL，30min后观察局部情况；⑥每4周接种1次，连续接种3次为1个疗程，治疗期间避孕，接种3次后复查封闭抗体。

观察指标：两组治疗后封闭抗体转阳情况；两组中医症状评分改善情况（按程度无、轻、中、重分级,其对应分值分别为0、1、2、3分）。采用尼莫地平法，即（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%[12]。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 痊愈：封闭抗体三项均转阳,症状、体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%；显效：封闭抗体三项均转阳，症状、体征均有改善，症状积分减少≥70%；有效：封闭抗体一项或两项转阳，症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%；无效：封闭抗体水平如治疗前水平或更低，症状及体征无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。

3.2 两组临床症状积分比较 两组治疗前症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，免疫组差异无统计学意义（P＞0.05）；安宫方组差异有统计学意义（t=5.257，P＜0.01）；安宫方组治疗后症状积分明显低于免疫组（P＜0.0），见表1。

表1 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与免疫组比较，△P＜0.05

组别免疫组安宫方组例数22 22治疗前11.82±4.88 10.91±4.30治疗后11.32±4.25 7.73±4.26*△

3.3 两组实验室指标比较 治疗前两组抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE总阳性数经秩和检验，差异无统计学意义（Z=－0.821，P=0.412）。治疗后两组含抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE总阳性数均有明显提高（免疫组Z=－2.584，P=0.010，安宫方组Z=－3.531，P＜0.01）。安宫方组含抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE的总阳性数优于免疫组（Z=－2.469，P =0.014），见表2。

表2 两组治疗前后封闭抗体阳性数比较（例）

两组治疗前各封闭抗体抗CD－BE比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），治疗后两组各封闭抗体抗CD－BE均有明显提高（免疫组抗CD3－BE治疗前后比较t=－2.819，P=0.010；抗CD4－BE治疗前后比较t=－2.112，P=0.047；抗CD8－BE治疗前后比较t=－2.181，P=0.041，P均＜0.05）。安宫方组抗CD3－BE治疗前后比较t=－2.751，P=0.012；抗CD4－BE治疗前后比较t=－2.294，P=0.032；抗CD8－BE治疗前后比较t=－3.731，P=0.001，P均＜0.05。但组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

3.4 临床疗效比较 免疫治疗组治愈1例，显效6例，有效10例，无效5例，有效率77.27%；安宫方治疗组治愈4例，显效11例，有效4例，无效3例，有效率86.36%。经秩和检验，差异有统计学意义（Z=－2.211，P=0.027）。安宫方治疗组治疗效果优于免疫治疗组。但两组总体有效率比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.153，P=0.696）。

4 讨论

现代生殖免疫学认为，胎儿1/2的基因来源于父系，因此正常妊娠是一种成功的半同体移植。引起免疫学异常的RSA分为两大类，即自身免疫型RSA和同种免疫型RSA[13]。自身免疫包括抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗精子抗体（ASA）、抗子宫内膜抗体（EMA）等[14]。同种免疫型RSA主要表现为封闭抗体缺乏[15]。正常孕产妇血清中的封闭抗体主要由胚胎表面人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）以及主要表达于滋养层的淋巴细胞交叉反应抗原（trophoblast－lympholta crossreactivity，TLX）而产生的，可通过与相应的抗原结合而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，从而维持妊娠[16]。目前我院检测患者血清BA主要对配偶外周血T淋巴细胞CD3、CD4、CD8的抗原反应。研究表明，如果滋养叶细胞无法有效表达CD3相关的TLX抗原，则减弱对CD3抗原的生理性刺激。CD3抗原对T细胞的内传导信号具有增强活化作用，从而有利于正常母胎免疫调节网络的建立。CD4抗原能增强TCR－CD3对主要组织相容性抗原系统（MHC）－II类抗原的结合，CD8抗原有助于介导细胞毒性T细胞损伤靶抗原。目前针对BA缺乏的主要手段是主动免疫治疗即通过提取患者配偶淋巴细胞后多点注射至患者皮内使之产生具有保护胚胎免受免疫攻击的抗体[17]。国外研究[18]报道，主动免疫治疗有效率约87%～96%，国内学者报道有效率约为87%，本研究为77.27%。但主动免疫治疗有过敏反应、传染病（肝炎、巨细胞病毒、艾滋病）传播及促进肿瘤的转移等风险，且痛苦大，不易被接受。

RSA属中医“滑胎”范畴。中医认为，肾为先天之本，生殖的根本。脾为后天之本，气血生化之源，其运化的水谷精气为免疫功能的物质基础。若肾虚或脾肾不足，气血虚弱或宿有癥瘕之疾，伤及冲任均可导致胎元不固而致滑胎。结合临床观察笔者认为，封闭抗体低下型RSA的主要证型为脾肾亏虚兼血瘀。安宫方为浙江省中西医结合医院生殖医学科治疗RSA的有效验方，其中太子参、黄芪、白术、茯苓具有健脾作用。药理研究[19]表明，太子参75%醇提物能对环磷酰胺（Cy）所致T、B淋巴细胞转化功能低下，白细胞吞噬功能降低及迟发型超敏反应（DTH）减弱有明显对抗作用；黄芪含有的多糖、皂苷、黄酮等能增强和调节机体免疫功能[20]；Lee等[21]研究发现白术能刺激Th1型淋巴细胞增殖，产生抗体，调节免疫反应。川断、槲寄生、菟丝子为寿胎丸加减，具有补肾安胎作用。萸肉中多糖类成分能增强免疫功能，提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬百分率[22]。当归、丹参、红花具有活血化瘀作用，其中当归中的主要水溶性成分当归多糖能激活T、B淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞，并增强免疫调节作用[23]。丹参具有双向免疫调节功效，主要通过免疫细胞、细胞因子、抗体及免疫复合物而发挥作用[24]。红花水煎液对小鼠的非特异性免疫功能及细胞免疫功能均有明显的增强作用，提高单核细胞的吞噬能力[25]。炙甘草为使药，调和药味。诸药合用补益脾肾，养血活血，调节免疫，促进封闭抗体提高，改善脾肾亏虚血瘀诸症，从而达到治疗效果。

表3 两组治疗前后抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE水平比较（±s）

表3 两组治疗前后抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE水平比较（±s）

组别免疫组安宫方组P抗CD8－BE例数 抗CD3－BE P 抗CD4－BE P 2 2 2 2治疗前－0.33±2.54－0.74±2.12治疗后1.67±2.44 0.93±1.93 0.010 0.012 0.570治疗前－1.41±2.04－0.19±2.02治疗后－0.10±1.96 1.09±1.12 0.047 0.032治疗前0.23±2.24－0.79±2.24 0.053治疗后1.34±1.74 1.09±1.03 0.141 P 0.041 0.001

本研究两组治疗后均能提高封闭效率，安宫方组总有效率86.36%，免疫治疗组为77.27%。同时安宫方能显著改善患者的临床症状。

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（收稿：2014-09-12 修回：2014-11-21）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省中西医结合医院生殖医学科（杭州 310003）

丁彩飞，Tel：13588810881