两种外固定方法治疗儿童尺桡骨干骨折临床对比研究

聂 静赵红勇叶俊材

两种外固定方法治疗儿童尺桡骨干骨折临床对比研究

聂 静1，2赵红勇1叶俊材1

儿童；尺桡骨干双骨折；夹板固定；石膏固定

尺桡骨干双骨折行手法复位外固定后，易出现骨折再移位，影响骨折愈合及前臂旋转功能的恢复，因此，复位后可靠的固定至关重要。国内有学者提出，采用前臂夹板联合长臂石膏固定[1-2]，但长臂石膏的应用将减少患儿的舒适度，不利于患儿配合[3]。笔者针对稳定性尺桡骨干双骨折患儿，从治疗效果及并发症发生情况，评估单纯夹板固定与夹板固定联合长臂石膏固定治疗儿童稳定性尺桡骨干骨折的临床有效性。

1 临床资料

选取2009年10月—2013年8月本院确诊的闭合性、稳定性尺桡骨干双骨折患儿108例，均非陈旧性骨折及再骨折患儿，成功手法整复后分为联合固定组48例，男33例，女15例，年龄4～14岁，平均（10.2±3.6）岁；骨折至整复时间30min～3天，30min～8h 40例，1天5例，2天2例，3天1例；住院治疗42例，门诊治疗6例；根据儿童尺桡骨骨干双骨折AO/ OTA分型：尺桡骨弯曲骨折8例，尺桡骨青枝骨折10例，尺桡骨简单横行骨折14例，尺桡骨简单斜行或螺旋形骨折16例；尺桡骨干近1/3骨折20例，尺桡骨干中1/3骨折18例，尺桡骨干远1/3骨折10例。单纯夹板组60例，男43例，女17例，年龄3～14岁，平均（9.8±3.8）岁；骨折至整复时间30min～2天，30min～8h 54例，1天4例，2天2例；住院治疗52例，门诊治疗8例；根据儿童尺桡骨骨干双骨折AO/ OTA分型：尺桡骨弯曲骨折10例，尺桡骨青枝骨折15例，尺桡骨简单横行骨折20例，尺桡骨简单斜行或螺旋形骨折15例；尺桡骨干近1/3骨折25例，尺桡骨干中1/3骨折23例，尺桡骨干远1/3骨折12。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 整复方法 根据患者的受伤机制，结合骨折类型、部位及特点认真分析，选择相应的前臂旋前、中立或旋后体位，采用拔伸牵引、成角折顶、夹挤分骨、旋转回绕，端挤提按等整复手法，将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正，使其尽可能的达到解剖复位。

2.2 固定方法

2.2.1 单纯夹板组 整复完成，依据骨折原始移位方向正确放置压力垫，最后放置掌、背、桡、尺侧4块

小夹板，掌侧夹板长度由肘横纹至腕横纹，背侧夹板由尺骨鹰嘴至腕关节或指掌关节，桡侧夹板由桡骨小头至桡骨茎突，尺侧夹板由肱骨内上髁下至第5掌骨基底部,固定后复查X线片确定骨折复位情况，对于不满意者，予以手法调整。以下情况需要再次手法调整：年龄＜10岁，成角畸形＞15°，10～16岁成角畸形＞10°，＜16岁骨折侧方移位大于骨直径的50%。位置满意后，根据骨折位置不同，选择相应的固定体位，肘关节屈曲至90°位，若骨折为前臂的近1/3段，则前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，则前臂固定在中立位，若骨折在远1/3段，则前臂固定在旋前位。

2.2.2 联合固定组 如前法行手法复位夹板固定后，用石膏托（高分子夹板）固定，石膏托的近端在上臂的上2/3以上，远端至手的掌指关节处，注意一定要把夹板捆扎结头置于掌侧石膏托空隙处，并在夹板石膏间垫3～4层棉纸，固定石膏时要显露夹板束缚带，以便夹板松紧度的调整。

2.3 术后处理 术后第1天及第3天常规每天复诊，之后至骨折愈合每隔1周随诊1次，观察局部肿胀、肢体血运、皮肤感觉等情况，警惕骨筋膜间隔综合征的发生，若手部肿胀严重、皮温低下、手指发绀、感觉麻木、疼痛难忍，应随时松解外固定，静脉滴注甘露醇，以缓解肿胀，必要时行手术减压。嘱患者用力屈伸手指，促使远端的静脉血回流。于整复后的1、3、6周复查X线片，6个月后末次复查X线片，如残留一定程度的成角畸形而对线对位良好，可用夹板垫片三点对压纠正；如果不能纠正，最好待到2周时手法纠正，儿童尺桡骨骨折10～14天是“黏合”期，或者说是“牛皮糖”状态，可行柔和塑形以矫正位置，太早纠正轻度成角有时容易导致尺桡骨全移位[4]。

2.4 功能锻炼 固定时间6～8周，期间禁做前臂旋转动作。所有骨折均在整复固定妥当后即开始行患肢手指主动伸屈活动，平时悬吊患肢，以促进肿胀消退；在骨折端见有骨痂生长后，除去长臂石膏，在前臂夹板保护下开始练习肘关节被动伸屈活动；骨折达临床愈合标准后解除夹板，行患肢前臂主被动旋转及腕关节主被动伸屈活动。

2.5 观察指标 观察术后并发症情况，定期随访X线检查检测骨折移位及骨折愈合情况；术后3、6个月测量患肢肘、腕关节活动度。术后6个月评价功能疗效。

2.6 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析。数据以（±s） 表示。两组样本的计量资料均符合正态分布，两组间同项指标采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 采用Grace-Eversmann前臂骨折疗效评价系统[5]进行骨愈合及前臂旋转功能评价。优：测量前臂旋转角度达到正常角度的90%以上；良：80%～89%之间；可：60%～79%之间；差：术后出现骨不连或前臂旋转角度低于正常角度60%。

3.2 两组术后腕、肘关节活动度与对侧比值比较术后3个月单纯夹板组肘关节活动度明显优于夹板联合石膏组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），6个月时两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6个月两组腕关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后腕、肘关节活动度占对侧比值比较（%，±s）

表1 两组术后腕、肘关节活动度占对侧比值比较（%，±s）

联合固定组单纯夹板组P 48 60 84.4±8.2 93.7±5.7＜0.05 96.5±5.9 97.3±6.1＞0.05 97.8±4.8 98.5±5.2＞0.05 99.4±3.4 98.9±6.5＞0.05

3.3 两组术后6个月Grace-Eversmann前臂双骨折疗效比较 夹板联合石膏固定组优良率95.8%，单纯夹板组为95.0%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后6个月Grace-Eversmann前臂双骨折疗效比较（例）

3.4 并发症 两组患儿均在门诊完成复位，6个月随访率100%，1年随访率97%，其中夹板联合石膏组失访1例，单纯夹板组失访2例。夹板联合石膏组发生再移位5例，其中3例移位可接受，维持原来固定至骨折愈合，2例重新复位后夹板联合石膏外固定至骨折愈合。单纯夹板组发生再移位7例，其中4例移位可接受，2例重新复位夹板外固定至骨折愈合，1例改行髓内钉固定。两组发生短暂性神经失用症各1例，通过调整夹板松紧得到良好恢复。两组出现再骨折各1例，均发生于6个月后，经夹板固定保守治疗达到骨折愈合。两组均无骨筋膜间隙综合征发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

4.1 传统夹板固定的优势与不足 小夹板外固定的稳定性由布带的约束力、夹板的弹性固定力、软组织的“合页”作用及断端间的啮合力提供。夹板为各种具有可塑性、弹性、牢度性的木质材料等制作而成，相对石膏较轻，柔软，透风性较好，对皮肤的损伤程度小，复位后早期患者体位相对较舒适；小夹板既具有一定的刚度又具有一定的韧性，可提供弹性固定力，骨折后骨折断端间依靠肌肉及筋腱的作用互相靠近，有利于维持复位后的位置和促进愈合；其次肌肉收缩时肌肉的体积膨大，对压垫、夹板有挤压作用，被寸带捆绑的夹板和压垫又反过来以同样大小的力量来挤压局部，以矫正手法复位未能完全的残余移位；扎带的松紧度可根据肢体的肿胀程度进行调节；压垫安放在夹板内，增加局部的固定力量或补充夹板塑形上的不足，使固定力更好地作用到固定的部位，发挥加压、分离、合骨等作用；通过研究我们发现单纯前臂夹板固定治疗稳定性儿童尺桡骨干双骨折临床疗效满意。但由于小夹板外固定很少跨关节治疗，故并不能完全消除肌肉收缩时所产生的剪切力，不能限制腕关节活动及前臂之旋转活动，在手腕部及前臂旋转活动时，特别在夹板绷带绕扎松弛的情况下，易致骨折再移位[6]。

4.2 前臂夹板联合长臂石膏的优势与不足 尺桡骨干双骨折整复后的稳定性主要靠三个方面：一是应克服前臂的旋转力，二是要克服前臂各肌群之间的不平衡拉力，三是使骨间膜保持一定的紧张度。克服前臂的旋转力，应保持肱桡关节及上、下尺桡关节的稳定，需要固定参与前臂旋转的关节[2]。前臂夹板联合长臂石膏治疗中，小夹板加分骨垫，能减少骨折两断端摆动及维持骨间膜宽窄度，而石膏托能限制所有参与前臂活动的关节，特别是限制了前臂的旋转剪力；应用小夹板加石膏外固定的另一个优点是能将前臂固定在任何一个所需位置上，使骨间膜保持一定的紧张度，并能克服部分肌群之间不平衡拉力，其次不影响前臂的肌肉活动及功能恢复，前臂可早期功能锻炼，增加断端之间的纵向挤压，促使骨折早期愈合[2]。

理论上前臂夹板联合长臂石膏固定与单纯夹板固定比较，前者能提供更加稳定的固定效果。但我们研究发现，两组6个月后的疗效评价无明显差异，并且3个月时夹板联合石膏治疗组肘关节活动功能差于单纯夹板组，考虑是超关节固定限制肘关节活动导致。

4.3 前臂尺桡骨干双骨折的诊疗策略 本组结果显示，单纯夹板组与夹板联合石膏组6个月疗效优良率分别为95.0%和95.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。我们认为针对稳定性儿童前臂双骨折，单纯夹板固定治疗即可取得确切疗效，是首选治疗方法，但对于相对不太稳定或者软组织肿胀明显的骨折仍考虑夹板固定联合长臂石膏固定或手术治疗，以有效地控制前臂的旋转。这与相关研究观点一致[7]。另外，传统石膏较重，站立时其可对骨折产生成角应力从而对骨折的稳定产生负面的影响，因此，在本研究中我们采用了高分子夹板，其通透性及重量较传统石膏较优，患儿易于接受。

以往研究[2，8-10]报道，小儿前臂双骨折的疗效优良率为78.4%～100%。疗效不一的原因可能为对小儿前臂骨折未区分稳定骨折与不稳定骨折，治疗方法也存在差异，包括夹板固定、夹板联合石膏固定、手术治疗包括弹性钉固定及钢板固定等。另外，所采用最终疗效评定系统也有所不同，其中大多采用的Berton前臂骨折疗效评价系统[11]和Grace-Eversmann前臂骨折评价系统[5]，两者内容相同。如研究对象仅限稳定性儿童前臂双骨折，影响因素相对单一，有助于两组外固定治疗方法的疗效比较。但本研究中需在非麻醉下，通过旋转判定骨折的稳定性，常引起患儿疼痛，需进一步改进。

［1］黄金平，黄燕，王进，等.小夹板并石膏托外固定治疗学龄前儿童尺桡骨近中段双骨折36例分析［J］.中国实用医药，2012，7（34）：112-113.

［2］贺兵，田元高，熊福生，等.夹板加石膏托双固定在小儿尺桡骨双骨折中的应用［J］.西南军医，2011，13（4）：661-662.

［3］Colaris JW，Biter LU，Allema JH，et al.Below-elbow cast for metaphyseal both-bone fractures of the distal forearm in children：a randomized multicentre study［J］.Injury，2012，43（7）：1107-1111.

［4］James H，Beaty，James R，Kasser著.王家让，李康华，胡建中，主译.Rockwood&Wilkings’Fractures in Children［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2005：419-436.

［5］Grace TG，Eversmann WW.Forearm fractures:treatment by rigid fixation with earlymotion［J］.JBone Joint Surg（Am），1980，62（3）：433-438.

［6］谭小平.经皮闭合穿针治疗儿童闭合性尺桡骨骨折40例［J］.湖南中医杂志，2010，26（6）：40-41.

［7］刘仁寿，杨政焕，薛朝晖，等.手法整复加外固定治疗孟氏骨折［J］.中国骨伤，2005，18（10）：580-582.

［8］张宜金.中医整骨法治疗小儿尺桡骨双骨折37例［J］.按摩与康复医学，2013，（10）：100-101.

［9］罗宇，谭家昌.弹性钉与钢板内固定治疗儿童前臂双骨折的对比研究［J］.实用骨科杂志，2012，18（11）：1025-1027.

［10］文朝，潘会琴，梁兴森，等.小夹板改良外固定治疗小儿前臂双骨折的临床观察［J］.中国骨伤，2010，23（8）：624-625.

［11］Moed BR，Kellam JF，Foster RJ，et al.Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm［J］.JBone Joint Surg Am，1986，68（7）：1008-1017.

（收稿：2014-11-06 修回：2014-12-15）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2杭州市萧山区中医骨伤科医院骨科（杭州 311261）

聂静，Tel：13967115020；E-mail：1318007961@qq.com