63例小肠间质瘤病例临床与病理特点分析

董权刘江

63例小肠间质瘤病例临床与病理特点分析

董权刘江

小肠间质瘤；临床表现；免疫组织化学小肠间质瘤（small intestinal stromal tumors，

SIST）是一种少见肿瘤，属于胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）。文献[1]报道，胃肠间质瘤约占胃肠道肿瘤的1%～3%。小肠间质瘤约占GIST的25%～40%[2]。小肠间质瘤病变部位隐匿，症状多样，预后不一，早期诊断困难。首次多就诊于消化科、普外科、普内科、急诊内外科，甚至妇产科及体检发现。本文拟通过对我院近年确诊的小肠间质瘤病历统计分析，了解该疾病的临床及病理特点，增进临床医生对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月—2014年4月本院经手术及病理确诊的63例小肠间质瘤病例，患者性别、年龄、临床症状、肿瘤部位、肿瘤大小、病理结果、免疫组织化学等查自病例病史、手术记录及病理报告。

1.2 临床特点 发病年龄25～79岁，中位年龄57岁，平均年龄57.06岁；其中男34例，女29例；表现为（反复）黑便或血便34例（占53.9%），（反复）腹痛或合并腹胀17例（占26.9%），腹痛合并黑便或血便7例，典型肠梗阻3例，无症状体检发现肿块7例，头晕乏力纳差2例，单纯上腹或腹胀不适5例（前3项不明显症状合计占22%），黑便合并呕血1例，不知名贫血1例，腰痛或尿痛各1例；术中合并发现2例。拟附件肿瘤术中发现间质瘤3例；十二指肠间质瘤穿孔1例；61例为原发，2例为复发再次手术患者；其中出血病例发病首诊时血红蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L；肿瘤部位十二指肠12例，小肠51例。

1.3 病理特点 病理报告细胞大多呈梭形改变，小部分上皮样改变或混合型改变。起源黏膜下8例，浆膜或浆膜下10例，浆膜外3例，其余病例病理资料起源未描述不予分类。病灶大小按NIH标准分类≤2cm 2例，～5cm 29例，～10cm 24例，＞10cm 8例。发现CD117阳性62/63，CD34阳性52/63，Desmin阴性59/63；SMA阳性48/63，S-100阳性35/63，Ki-67指数阴性占5/63，≤5%占38/63，5%～20%占13/63。

1.4 方 法

1.4.1 根据我院病理科对胃肠道肿块免疫组织化学分析选用CD117、CD34、Desmin（结蛋白）、SMA（平滑肌肌动蛋白）、S-100、Ki-67标记。

1.4.2 肿瘤危险度分级方法 根据Joensuu等的美国国立卫生署（NIH）胃肠间质瘤切除术后危险度分级原则判定小肠间质瘤危险程度。肿瘤直径＜2cm，核分裂数≤5个/50HPF提示危险程度很低；肿瘤直径2cm～5cm，核分裂数≤5个/50HPF提示低度危险；肿瘤直径≤2cm，核分裂数＞5个/50HPF为中度危险；肿瘤直径＞2cm，核分裂数＞5个/50HPF或肿瘤直径5cm～10cm，核分裂数≤5个/50HPF或只要肿瘤直径＞10cm或只要核分裂数＞10个/50HPF或任何大小的肿瘤破裂即视为高度危险。见表1。

表1 原发胃肠间质瘤切除术后危险度分级

1.4.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，两组间样本采用校正的χ2检验分析和独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 63例发病中位年龄57岁，男性发病率略高于女性，主要表现为消化道出血和（或）腹痛（占80.9%）。其中出血病例发病首诊时血红蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L。表现为消化道出血的小肠间质瘤患者贫血症状严重。小肠间质瘤病例临床表现为消化道出血病例达50%以上，轻微不适症状或无症状占约20%，消化道出血和（或）腹痛总和占80.9%。部分病例误诊为附件肿瘤或手术中合并发现。

2.2 病理特点 间质瘤细胞大部分呈梭型改变，绝大多数CD117呈阳性。联合CD117、CD34、Desmin、SMA、S-100、Ki67指数检测可提高检出率，但不能鉴别危险度。根据NIH间质瘤危险度分级主要分成低危组27例（占42.8%）和高危组34例（占53.9%）；其余极低危组2例和中危组0例不适合统计学分析。按此分级系统对术后个体指导用药可以较明确区分。见表2。

表2 63例小肠间质瘤病理特点（例）

3 讨论

胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶组织来源的肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性。GIST最常见的发生部位是胃（60%）和小肠（30%），结直肠和食管各占约5%[3]。胃肠间质瘤起源于胃肠道cajal细胞或与cajal细胞同源的间叶干细胞。免疫组化检测通常表达CD117，基因学多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。组织学上70%呈梭形细胞型，30%呈上皮样或混合型。

由于小肠检查如CT、胶囊内镜或小肠镜作为常规检查开展少，故小肠间质瘤病变早期发现较食管或胃间质瘤发现低。小肠间质瘤早期可无任何症状，胃肠道外间质瘤在肿瘤较大时也可无明显症状，一部分患者体检或自己触及包块才发现。采用多层螺旋CT小肠造影法和双气囊小肠镜可提高诊断阳性率。研究及实践表明多层螺旋CT小肠造影法较普通腹部增强CT更能早期发现病灶及定位诊断[4-5]。范嵘等[6]研究显示，多层螺旋CT小肠造影法和双气囊小肠镜对小肠间质瘤检出率为91.18%和90.06%。因目前双气囊小肠镜还不普及且检查过程繁琐，大多数医院仍首选螺旋CT小肠造影检查明确诊断。对一些症状较重不适合大量饮水做小肠CT患者采用普通增强CT可造成较小病灶漏诊。本组病例中有1例胃镜、结肠镜及普通增强CT检查未发现病灶，急诊采用DSA腹腔动脉造影发现2.5cm小肠占位并手术确诊小肠间质瘤。

本组资料显示，小肠间质瘤好发于中老年段患者，男女发病率差异小，男性略高于女性。小肠间质瘤多表现为消化道出血和（或）腹痛。小肠间质瘤引起的小肠出血往往症状严重，本研究发现入院血红蛋白中位值为66.5g/L，严重出血患者多伴有冷汗、心率加快甚至低血压休克。往往需输血治疗。部分病例出血凶险甚至需急诊剖腹探查手术治疗。

胃肠间质瘤的病理诊断需组织学和免疫组化检测联合，部分困难病例需基因突变检测。免疫组化主要检测CD117阳性率为94%～98%和DOG1阳性率为94%～96%，其中CD117与DOG1具有高度一致性，因CD117阳性率高于DOG1，临床上通常用CD117作为GIST的特征性标志物。但部分非GIST肿瘤也表达CD117或DOG1如贲门、腹膜后、盆腔、子宫平滑肌瘤等故需联合检测其他如 CD34、desmin、SMA等鉴别。对于组织形态学考虑但CD117阴性病例在排除其他类型肿瘤后可作出GIST诊断必要时行c-kit和或PDGFRA基因检测。

CD117是GIST细胞中位于11号染色体上的ckit基因突变所导致编码表达的蛋白。CD34是较早应用于GIST研究的一种造血前体细胞抗原，GIST中阳性率约为70%～80%，但特性性不高。Desmin是一种存在于骨骼肌和心肌的Z盘以及平滑肌和非肌肉细胞的中间纤丝中的蛋白质，是一种重要的细胞骨架蛋白，在维持细胞内结构和胞外基质联结中起重要作用，在平滑肌瘤中表达强阳性。S100蛋白是一组低分子量的钙结合蛋白，近年来发现在肿瘤组织，特别是神经外胚层起源的肿瘤组织中有S100的异常表达，而且与疾病的分期和预后具有相关性。Ki-67是一种广泛应用于临床、反应细胞分裂和增殖活动的标志物，提示不良的病理学特征和侵袭行为。有研究表明Ki-67可作为判断GIST危险程度的一个有效指标[7-8]。他们对Ki-67蛋白分析分别采用以＞5%为阳性标准，阴阳对比法和图像灰度值法。本研究未体现Ki-67与小肠间质瘤危险度关系可能与对Ki-67的研究方法不一样有关。

小肠间质瘤预后较胃和其他部位间质瘤差，恶性程度亦高。本研究根据Joensuu等的NIH胃肠间质瘤危险度分级原则判定小肠间质瘤危险程度，危险度分组中主要分成低危组和高危组。极低危组和中危组病例极少。范嵘等[6]研究得出根据Fletcher原则[9]（2002）对89例原发小肠间质瘤危险度分级统计，低危险程度组与中、高危险程度组间DFS（无病生存期）有统计学差异，但中、高危组间无统计学差异。支持将原Fletcher分级中肿瘤直径＜5cm，核分裂数6～10个/50HPF或直径5～10cm核分裂像＜5个/ 50HPF视为中度危险改为肿瘤直径≤2cm，核分裂数＞5个/50HPF为中度危险，其余部分归为高度危险。

小肠间质瘤首选手术R0切除治疗，小肠间质瘤很少发生淋巴结转移，除非有明确的淋巴结转移迹象，一般情况下不必行常规清扫。推荐极低危、低危患者随访。对于术后中危患者至少给予伊马替尼400mg/d辅助治疗1年，高危患者伊马替尼400mg/d至少3年；发生肿瘤破裂患者应考虑延长辅助治疗时间[10]。根据NIH胃肠间质瘤切除术后危险度分级原则，对小肠间质瘤术后个体化指导用药可以较明确区分。

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［10］CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2013，18（11）：1025-1032.

（收稿：2014-10-31 修回：2014-12-18）

浙江省湖州市中心医院消化科（杭州 313000）

董权，E-mail：dongquan0572@qq.com