11例胸锁关节结核的临床诊治分析

张卫东 魏金星 梁庆正



11例胸锁关节结核的临床诊治分析

张卫东 魏金星 梁庆正

骨关节结核是最常见的肺外结核，胸锁关节结核为骨关节结核的一种少见类型，约占整个外周结核性关节病的1%～2%[1-2]。因胸锁关节结核临床少见，起病隐匿，症状不典型，容易导致误诊漏诊，给胸锁关节结核的诊断和治疗带来一些困难[3]。本研究结合我院于2009—2014年成功收治的11例胸锁关节结核患者，对胸锁关节结核的临床诊断和治疗方法进行探讨分析。

资料和方法

一、患者的一般资料

本组患者共11例，左侧胸锁关节结核4例，右侧6例，双侧1例；其中男5例，女6例；年龄13～65岁，平均年龄(37.8±17.7)岁。临床表现：11例患者均以发现胸锁关节区胸壁肿块或疼痛不适为主诉入院，5例患者伴有午后低热、胸闷、乏力症状，其中1例为老年患者。胸壁肿块最大3 cm×5 cm，最小1 cm×1 cm。所有患者肿块均不可活动，边界欠清晰，触之压痛明显。其中2例患者肿块有明显红肿，余无红肿。10例患者肿块无破溃，1例患者入我院前在当地医院行简单的清创术，结果致窦道形成，持续流脓，迁延不愈6个月余。

二、辅助检查

1．实验室检查：入院后进行血、尿、便三大常规检查，以及肝肾功能、血糖、电解质、凝血全套、感染指标全套检查，均无特殊发现。7例患者血红细胞沉降率>15 mm/1 h(正常范围：0～15 mm/1 h)；血清结核抗体阳性6例；PPD试验强阳性2例，阳性5例，阴性4例；痰找抗酸杆菌均阴性或未查。

2．影像学资料：11例患者均行胸部CT检查，其中4例患者发现陈旧性肺结核感染病灶；5例骨质出现不规则破坏，可见点状散在死骨，并侵犯胸骨、锁骨；2例患者可见相邻肋骨骨质局限性膨大、破坏；所有患者均可见病变周围软组织团块影，间隙不规则狭窄，局部脓肿影形成。

三、术前治疗

患者入院后给予强化抗结核药物治疗：利福平600 mg静脉输注，1次/d;异烟肼300 mg静脉滴注,1次/d;阿米卡星(或丁胺卡那霉素)600 mg静脉输注,1次/d;左氧氟沙星300 mg静脉滴注,2次/d；乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d。抗结核治疗期间定期复查肝肾功能，并予保肝对症治疗：肌苷400 mg口服,3次/d；葡醛内酯200 mg口服,1次/d；持续2周至1个月左右。10例患者胸闷、乏力、肿块红肿压痛等症状明显缓解后，即予以手术治疗。另一例患者抗结核药物治疗效果不明显，PPD试验强阳性；因患者心肺功能无异常，能耐受手术，且无手术禁忌证，结合患者意愿给予行手术治疗。

四、手术方法

所有患者均在全身麻醉下行胸锁关节结核病灶清除术。全麻成功后，打开胸锁关节结核病变部位，充分暴露，彻底清除局部死骨、肉芽肿、窦道及其他坏死组织，严格止血后，依次采用3%双氧水、温盐水冲洗，局部留置链霉素2.0 g、利福平0.45 g及异烟肼0.3 g，最后游离周围肌肉组织填塞残腔，逐层关闭切口。手术结束后仔细给予绷带加压包扎，避免窦道空洞形成，愈合不良。

五、术后处理

患者术后每2～3天检查切口愈合情况，同时继续加压包扎。术后均给予利福平注射液、异烟肼注射液、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片、阿米卡星注射液、左氧氟沙星注射液抗结核治疗，剂量同术前，院内使用时间15 d左右，待患者切口愈合良好，结核毒性症状无反复给予出院，出院后继续给予规则抗结核治疗方案(2HRZE(S)/4HR)口服抗结核药物治疗，其中利福平450 mg口服,每晚1次;对氨基水杨酸异烟肼900 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d;乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次，同时给予保肝治疗，每月复查肝肾功能。

结 果

11例术后患者经强化抗结核治疗、换药对症处理后患者切口愈合均良好，未出现愈合不良现象。所有患者术后病理均报告为结核性肉芽肿性炎，诊断为胸锁关节结核明确。出院后所有患者继续给予规则抗结核治疗方案后，均恢复顺利。随访1年，切口愈合良好，均未见午后发热、乏力、胸锁关节红肿压痛等症状，且胸锁关节功能基本恢复正常，活动未见明显不适。

讨 论

一、胸锁关节结核的特点

胸锁关节结核作为肺外结核的一种骨关节结核，其诊断和治疗有一定的特殊性，而关于胸锁骨关节结核的报道甚少，理应受到医学界的关注。骨关节结核一般好发于负重较大、活动较多、血供丰富的骨质和关节滑膜，尤其易发生于常遭受慢性、积累性劳损以及肌肉附着少的部位，一般以脊柱最常见[4-5]。而胸锁关节病发结核的概率较小，是骨关节结核的少见类型[6]。胸锁关节是连接上肢与躯干的惟一关节，关节囊附于锁骨胸骨端和胸骨柄关节面，前为胸锁韧带，后为锁骨间韧带，当结核发生时易出现第1前肋及胸骨柄破坏[3]。胸锁关节结核好发于体质虚弱者，如青少年和儿童，而中年以上亦有发病，发病率男、女无明显差异。结核分枝杆菌可通过血行播散或淋巴系统传播至骨关节，是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核[6]，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状。本报道11例患者中有5例患者有午后低热，盗汗、乏力症状，大多患者以胸壁肿块或锁骨区疼痛不适为首要症状就诊。

二、胸锁关节结核的诊断与鉴别诊断

因胸锁关节参与上肢活动，对于以胸锁关节区局部出现肿块、疼痛不适的患者，可通过观察抬高手臂、肩部后伸时疼痛是否加重，来判别病变是否起源胸锁关节。确定病变起源于胸锁关节后，应与关节炎症、肿瘤、创伤性疾病所致的脓肿相鉴别[8]，一般可参考病史、影像学资料、实验室检查等鉴别：是否有创伤史，是否有肿瘤史(排除转移瘤)，疼痛是否随休息后缓解(骨恶性肿瘤疼痛休息后一般不能缓解)，血红细胞沉降率是否升高，TB-CHECK试验、TB-DOT试验、TB-Ab试验是否阳性，PPD 试验是否阳性及影像学检查中的死骨形成等均具有参考价值。另外需注意部分胸锁关节结核是由外伤诱发而起[9]。对于疑似患者也可通过实验性抗结核化疗观察患者胸锁关节处脓肿的变化及疼痛不适的缓解程度来进一步诊断，而最终的诊断尚需病理确诊。本研究11例患者中，7例通过血红细胞沉降率、血清结核抗体及PPD试验结合影像学表现基本确诊；2例无典型阳性体征、实验室检查结果阴性的疑似患者，影像学检查提示骨质出现不规则破坏，可见点状散在死骨并侵犯胸骨锁骨等典型的死骨形成表现。

三：胸锁关节结核的治疗

经2周至1个月左右的抗结核治疗后大部分患者均有盗汗乏力症状明显缓解、胸壁肿块不同程度的缩小、疼痛不适症状基本消失。仅少部分患者抗结核效果不明显，如本组患者中一例患者经一个月抗结核治疗后，肿块大小几乎无变化，但PPD试验强阳性，仍然支持胸锁关节结核诊断，考虑到患者心肺功能无异常，能耐受手术，无手术禁忌证，结合患者意愿仍给予行手术治疗。胸锁关节结核病灶清除手术关键亦是彻底的清除坏死组织，将结核分枝杆菌侵蚀所致的窦道清除完全，剔除死骨组织。对于形成的组织缺损应使用肌瓣填充，并局部放置抗结核药物，避免术后切口愈合不良，形成窦道。本组1例患者入我院前在当地医院行简单的清创术，结果致窦道形成，并迁延不愈，入我院后经规则抗结核治疗，彻底病灶清除术后，切口愈合良好。大多资料显示[3,7]，胸锁关节结核的术后治疗应进行规则、长期、联合采用抗结核药物化疗，无论是否有肺部病灶，可避免结核复发。本组11例患者术后经规则抗结核治疗6个月后，随访均未见结核复发。同时应注意，抗结核治疗期间应定期复查转氨酶、肌酐、尿素氮等实验室指标，避免抗结核药物对患者肝肾功能的损伤。

胸锁关节结核临床少见，临床遇到患者存在胸锁部位肿块应考虑到结核的可能，可依据病史、影像学资料、实验室检查进行诊断，必要时给予实验性抗结核化疗及病理活检确诊。术中应彻底清除病灶，术后应规律、长期、联合进行抗结核治疗。

[1] 李磊, 李治敏, 张立群. 24例骨关节结核的临床诊断和治疗分析. 中国热带医学, 2008, 8(8): 1350-1358.

[2] Bezza A, Niamane R, Benbouazza K, et al. Tuberculosis of the sternoclavicular joint. Report of two cases. Rev Rhum Engl Ed, 1998, 65(12): 791-794.

[3] 何家维, 林旭波, 赵晓君, 等. 胸锁关节结核临床及影像学表现. 实用放射学杂志, 2010, 26(3): 402-404.

[4] 秦世炳, 宋言峥, 董伟杰. 骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会纪要. 中国防痨杂志, 2013, 35(1): 81-84.

[5] 秦世炳. 我国骨关节结核诊治的回顾与展望. 中国防痨杂志, 2014, 36(9): 788-792.

[6] Kawasaki T, Sasaki Y, Shinozaki A, et al. Tuberculosis of the sternoclavicular joint. Kekkaku, 2007, 82(5): 475-479.

[7] 程吕欢, 郑任珊, 马镛, 等. 左胸锁关节结核1例并文献复习. 中国现代医生, 2013, 51(28):118-119.

[8] Dhillon MS, Gupta RK, Bahadur R, et al. Tuberculosis of the sternoclavicular joints. Acta Orthop Scand, 2001, 72(5): 514-517.

[9] 田小宁. 胸锁关节结核2例. 临床军医杂志, 2004, 32(2): 51.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.017

450008 郑州，河南省胸科医院胸外科

魏金星，Email：zhangweidong0371@126.com

2015-03-11)