重视患者主动发现策略提高肺结核患者发现水平

姜世闻 王黎霞



重视患者主动发现策略提高肺结核患者发现水平

姜世闻 王黎霞

主动发现是指由卫生主管部门或医疗卫生保健单位组织社区人群接受与肺结核有关的医学检查, 以发现肺结核患者，包括普查和重点人群检查。如何恰当地运用主动发现策略提高肺结核患者发现水平在结核病控制工作中尤为重要。

一、重视和加强主动发现策略是全球防治结核病的趋势

2013年，WHO发布了《活动性结核病系统筛查——原则和推荐》[1]一书，认为在结核病高危人群中开展系统筛查，是对被动发现方式的有效补充；但是需要权衡筛查的风险、费用与潜在的收益之间的关系。2014年WHO发布的全球2015年后消除结核病策略中增加了结核病患者主动发现策略，强调早期发现结核病的重要性。早期发现有助于减少结核病的传播风险、不佳治疗效果、不良健康后遗症，以及不利的社会和经济后果[2]。对结核病患者的家庭密切接触者和其他密切接触者、HIV感染者在每一次就诊时，既往和目前有矽尘暴露的人员，在监狱和其他教化场所人员，对胸部X线摄影显示有纤维性病变者，以及高危人群应进行系统筛查。优先推荐新的分子检测技术，并辅以胸部X线摄影等筛查工具和手段，以便对细菌学和(或)生物学检查阳性和阴性的肺结核和儿童结核病患者进行及时诊断。

二、我国肺结核患者主动发现策略的发展

1956年3月2月，卫生部发布了《关于结核病防治工作的指示》，指出：对学龄前儿童及保健机构、小学校、公共交通、食品制造、理发等从业人员, 必须进行结核病定期检查。结核病防治工作从城市及团体开始，即利用有限资源最大程度地保障人民健康[3]。因为这个时期的防痨工作以企事业单位团体为主要对象，称之为“团体防痨”，以后在全国发展迅速。20世纪90年代，我国政府与世界银行达成协议，确立传染病与地方病控制项目(即卫V项目)[4]，在13个省实施世界银行贷款结核病控制项目。患者发现的方式由团体健康检查的主动发现方式转变为因症就诊的被动发现方式。2003年起，我国将这一发现策略在全国开始应用[5]。筛查对象为咳嗽、咯痰≥3周，或有咯血或血痰的肺结核可疑症状者。发现方式主要是因症就诊和因症推荐。2008年开始，我国也已逐渐开始了对部分人群的主动筛查工作。《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[6]要求：在全国范围内开展涂阳肺结核患者密切接触者的症状筛查工作；原卫生部于2011年要求在全国AIDS流行的重点县(区)开展HIV病毒感染者和AIDS患者的结核病症状筛查工作[7]。原卫生部和教育部联合提出对入学新生进行肺结核体检[8]。国务院办公厅关于印发《全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知》要求对在监狱羁押人群进行结核病检查[7]。2013年原卫生部发布的《结核病防治管理办法》[9]规定：应重点做好从事结核病防治的医疗卫生人员、食品、药品、化妆品从业人员、《公共场所卫生管理条例》中规定的从业人员、各级各类学校、托幼机构的教职员工及学校入学新生、接触粉尘或有害气体的企业人员、乳牛饲养业从业人员和其他易使肺结核扩散人员等重点人群的肺结核筛查工作。

为制定适宜我国国情的“十三五”规划肺结核患者主动发现策略，笔者通过“十二五”科技重大专项科研项目，开展了肺结核主动发现策略的探讨和研究工作。此项研究包括在老年人、糖尿病患者、肺结核密切接触者、HIV感染者和AIDS患者、既往结核病患者[10]等人群中进行结核病筛查。以上研究结果对我国制定适宜我国国情的“十三五”规划主动发现策略，提供了可借鉴的经验和成果。对于早发现、早诊断、早治愈肺结核患者具有重要意义。

三、我国开展肺结核患者主动发现的建议

为了指导我国科学合理地开展肺结核患者主动发现工作，借鉴WHO活动性肺结核患者主动筛查的原则和建议的指导性文件，参考本期刊出的专家笔谈[11]，结合我国结核病防治工作的实际状况和主动发现的研究结果，提出以下建议。

(一)继续保持和完善已经实施的主动发现策略

1. 在社区开展主动的肺结核可疑症状筛查：基层医疗卫生机构工作人员应该对前来就诊的患者询问是否有肺结核可疑症状并进行初诊登记。对发现的肺结核可疑症状者，应及时推荐到县(区)级结核病定点医疗机构进行进一步检查。

2. 在学校开展肺结核筛查工作：幼儿园、小学、初中新生入学体检需询问是否有结核病密切接触史和肺结核可疑症状，对有结核病密切接触史者开展PPD试验检测，对有症状者进行胸片检查；高中和大学新生入学必须进行体检(PPD检测或胸片检查)，对试验强阳性者(硬结平均直径≥15 mm或有水泡者)必须进行胸部X线摄影检查。

3. 对涂阳肺结核患者的密切接触者开展肺结核筛查：对确定为密切接触者后应该立即进行症状筛查或胸部X线摄影检查，以后每6个月进行1次检查，到第2年年底为止。

4. 对HIV感染者和AIDS患者开展肺结核筛查：AIDS防治机构应通过问诊，对HIV感染者和AIDS患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现的结核病可疑症状者，应进一步接受结核病相关检查并明确诊断。

5. 在羁押人群中开展肺结核筛查：对羁押人群开展入监(所)体检、定期体检、因症就诊和肺结核密切接触者检查。

(二)需要增加的主动发现策略

1. 在老年人群和糖尿病患者中开展肺结核筛查：建议对老年人和糖尿病患者每年进行1次症状筛查或胸部X线摄影检查；对肺结核可疑症状者或胸部X线摄影检查异常者进行含新诊断工具在内的病原学诊断。

2. 在既往结核病患者中开展肺结核筛查：既往结核病患者在完成最近的治疗后建议连续接受2年的筛查，排除结核病的诊断后可不再接受筛查。筛查方式为症状筛查和胸部X线摄影检查，每年1次；对肺结核可疑症状者或胸部X线摄影检查异常者进行含新诊断工具在内的病原学诊断。

(三)落实相关的辅助策略和技术

1.加强结核病防治健康教育，促进有症状者主动就诊。加强结核病防治机构与健康教育机构的合作，多方争取健康促进资源。如利用国家基本公共卫生服务项目的资源，对大众开展结核病防治健康促进活动，向社会大众普及结核病防治核心信息。

2.广泛应用现有的新诊断技术及工具，及时发现并诊断肺结核。2013年WHO首次将分子生物学快速诊断试剂列为除痰涂片和培养之后的第三类细菌学诊断证据[12]。推广使用线性探针技术(LPA)用于耐多药肺结核患者的快速诊断，全自动病原体快速检测系统(GeneXpert)和环介导等温扩增(LAMP)技术用于诊断肺结核[13]。

3.在开展主动发现时，一定要落实好患者治疗管理，确保治疗的依从性。开展主动发现要做好质量保证工作，保证受检率和诊断质量。主动发现工作一定要与社区卫生服务机构做好协调，充分发挥社区医疗卫生机构的主动性和积极性。

为探索中国肺结核患者的主动发现策略，中国防痨协会结核病控制专业委员会为《中国防痨杂志》组织了本期重点号，内容涵盖了关于肺结核患者发现方式的进展与建议，既往结核病患者中肺结核患病状况及发现策略研究，我国不同地区老年人口结核病患病情况的调查分析，大众人群、结核病患者和密切接触者知晓率分析等论著和专家笔谈。内容丰富、立题新颖，具有很强的学术指导性和实用性，对于加强我国结核病患者发现工作、提高结核病患者发现水平具有十分重要的意义。

[1] World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis principles and recommendations. WHO/HTM/TB/2013.04.Geneva： World Health Organization, 2013.

[2] World health organization. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015[EB/OL]. Geneva: World Health Organization, 2013 [2015-08-19]. http://www.who.int/tb/post2015_tbstrategy.pdf?ua=1.

[3] 戴志澄,肖东楼,万利亚.中国防痨史.北京:人民卫生出版社,2013.

[4] 蔡纪明，陈贤义.中国结核病控制工作典范.北京：人民卫生出版社，2003.

[5] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制司. 中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版). 北京：中华人民共和国卫生部疾病控制司，2003.

[6] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[7] 中华人民共和国国务院办公厅．全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知[EB/OL].北京：中华人民共和国国务院办公厅，2011(2011-12-06)[2015-08-16]．http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content＿2012869．6.shtml．

[8] 中华人民共和国卫生部.《学校结核病防控工作规范(试行)》的通知[EB/OL].北京：中华人民共和国卫生部，2010(2010-08-16)[2015-08-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/gongwen/list_8.shtml.

[9] 中华人民共和国卫生部. 结核病防治管理办法[EB/OL]. 北京：中华人民共和国卫生部，2013(2013-03-06)[2015-08-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/bmgz/lists.shtml.

[10] 成君，赵飞，夏愔愔，等. 既往结核病患者中肺结核患病状况及发现策略研究.中国防痨杂志， 2015,37(10)：1024-1029.

[11] 姜世闻，成君，李雪，等. 肺结核患者发现方式的进展与建议.中国防痨杂志，2015,37(10)：1012-1020.

[12] World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis—2013 revision. WHO/HTM/TB/2013.2. Geneva: World Health Organization, 2013.

[13] World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics: policy framework. WHO/HTM/TB/2015.11. Geneva: World Health Organization, 2015.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.001

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

王黎霞，Email:wanglx@chinatb.org

2015-09-07)