左髂静脉受压综合征合并下肢深静脉血栓的腔内治疗

杨晓虎，赵 辉，赵苏鸣，顾潍炜

（南通大学附属医院介入放射科，江苏226001）

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）在临床上极为常见，文献报道普通人群中84%有不同程度的髂静脉受压，2/3以上至少有25%狭窄[1]，是临床上引起左侧下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）易被忽视的重要原因[2]。May及Thurner通过对430例尸体解剖发现，约20%的左髂静脉近端出现血管网或侧枝循环形成等继发样改变，故又称May-Thurner综合征。本文总结我科2009年1月—2013年12月收治下肢DVT合并IVCS患者78例的临床资料，其中17例行髂静脉支架置入术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例均行下肢深静脉顺行造影明确为混合型或中央型DVT患者，其中无明确诱因34例、长期卧床15例、妊娠相关3例、导管源性14例、肿瘤相关7例、骨科术后制动5例；发病时间均在1～10天内，处于下肢DVT的急性期，D-二聚体平均为15.43mg/L。患者均采用腔静脉滤器保护下行血栓抽吸术及溶栓导管置入术，经过溶栓治疗后，患者影像学均存在髂静脉受压的表现。按是否置入髂静脉支架分为两组，其中A组17例患者行髂静脉支架置入术，男10例，女7例，年龄43～82岁。B组61例患者未行髂静脉支架置入，男29例，女32例，年龄24～78岁。两组年龄、性别、合并症等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前常规行血常规、凝血像、肝肾功能电解质等检查，行下肢深静脉彩超评估血栓范围，程度。术前就疼痛及肿胀程度进行评分，低分子肝素防止血栓继续蔓延。

1.2.2 手术方式：所有患者经下肢深静脉顺行造影明确均为混合型或者中央型DVT。常规消毒铺巾，右侧腹股沟区局麻满意后，采用改良的Seldinger法穿刺右侧股静脉，置入5F短鞘，手推造影明确右侧髂静脉有无血栓形成。0.035Terumo导丝配合5F pigtail造影导管至下腔静脉造影，明确肾静脉位置。经导丝置入6F输送鞘，经其置入Aegisy滤器（先键公司）用于预防肺栓塞。透视下或者经B超引导下穿刺患侧腘静脉，置入5F短鞘。经鞘导入0.035Terumo导丝，配合5F单弯导管通过病变段至下腔静脉，利用抽吸导管抽吸血栓后，经溶栓导管每天40万～100万U尿激酶持续泵入溶解残余血栓。经过3～5天溶栓治疗后再次造影评估，患者均有髂静脉受压表现，股静脉内血栓基本溶通，髂静脉受压，下肢深静脉血流均经过盆腔侧枝循环至对侧髂静脉回流入下腔静脉内。对于髂静脉存在重度狭窄的病例，选用适当直径的球囊进行扩张，一般髂总静脉采用直径16mm球囊，髂外静脉采用直径14mm的球囊，股总静脉采用直径12mm的球囊。对于闭塞性病变，首先选用直径较小的球囊进行预扩，然后选用直径12～16mm的球囊进行扩张。对于有明显残余狭窄，行支架置入治疗。

1.2.3 术后抗凝及随访：所有患者均采用华法林抗凝治疗，定期监测INR，维持INR在2.0～3.0。利用下肢深静脉造影或B超随访髂静脉支架通畅性。

1.3 观察指标 对两组患者术前、术后疼痛及肢体肿胀程度进行评分，其中疼痛评分采用直观模拟标度尺（VAS）进行评估，肢体肿胀程度采用周径较对侧增加率进行评估。随访患者PTS发生率以及A组患者通畅率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x¯±s表示，组间差异性比较采用独立t检验，计数资料以构成比表示，组间差异性比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛评分情况 A组术前疼痛评分为0～8分，平均为3.59±0.91分，B组术前疼痛评分为0～9分，平均为3.71±1.01分，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组术后疼痛评分为 0.69±0.15分，B组术后疼痛评分为0.78±0.19分，术后疼痛评分明显好转，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者肢体肿胀情况 A组术前肢体肿胀较对侧平均增加15%，B组术前肢体周径较对侧平均增加17%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后再次进行评估，A组术后周径较对侧平均增加5.7%，B组术后周径较对侧平均增加8.9%，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肢体肿胀比较（%）

2.3 两组患者PTS发生率情况 出院后对所有患者进行长期随访，随访时间12～60个月，平均37.84±10.57个月，随访率为100%,其中A组有4例（23.53%）患者存在PTS表现，均为支架再狭窄患者；B组患者中有32例（52.45%）患者存在PTS表现，其中27例在随访1～2年内出现PTS表现，5例患者下肢深静脉血栓复发，两组PTS发生率差异有统计学意义（P<0.05，χ2=4.477）。

2.4 A组患者通畅率情况 A组患者术后1、6个月及 1、2、3、5 年的通畅率分别为 100.0%、100.0%、94.1%、82.4%、76.5%、76.5%。

3 讨 论

髂静脉受压常见于左下肢，这与髂静脉的解剖毗邻密切相关，左侧髂总动脉横跨于左侧髂总静脉前方，后方受骶骨岬挤压，左侧髂静脉一直处于受压状态，加之髂动脉搏动对髂静脉存在慢性摩擦，使得髂静脉管壁发生纤维化引起髂静脉狭窄，下肢深静脉血液回流受阻，使得血流缓慢及血液瘀滞，极易诱发下肢深静脉血栓。

对于下肢深静脉血栓形成合并髂静脉受压的患者，首先需要及时治疗下肢DVT，避免血栓蔓延形成长段闭塞及血栓脱落引起的致死性肺栓塞可能。尽管下肢DVT首选抗凝治疗，但近期美国胸科医师协会（ACCP）关于抗血栓形成及溶栓治疗的共识会议上建议将移除血栓作为治疗方案的一部分，以减少PTS的发病率，尤其是在有大量静脉血栓形成患者中，同时将静脉溶栓及静脉切开取栓列为下腔静脉滤器置入的相对扩大适应征[3]。

本组患者均采用先健可回收滤器置入，在安全保护下行CTD及血栓抽吸术。经过溶栓治疗后，所有患者均经造影证实存在髂静脉受压、中断的直接征象或者髂内静脉显影、腰升静脉显影、盆腔侧支循环显影、对侧髂静脉显影等间接征象。随着技术的不断发展，腔内综合治疗成为下肢DVT首选治疗方式，髂静脉支架置入术具有较高的安全性。当髂静脉闭塞时，往往导丝通过存在一定困难，保持足够的耐心是通过病变段的关键，当导丝配合导管通过闭塞段过程中，应不断“冒烟”确认导管位于静脉腔内，即使有少量造影剂外溢，手术仍可进行。当有大量造影剂外溢时需及时终止手术，可在几周后进行再次尝试[4]。

尽管静脉血管成形术与动脉成形术过程一样，但细节上存在许多不同之处。首先，单纯的球囊扩张往往会导致术后早期再狭窄，既往文献报道单纯球囊扩张再闭塞机率极高，所以支架置入是必要的。其次，静脉能够承受过度扩张而不破裂，所以对于髂股静推荐使用14~18mm支架。Kawk等[5]报道22例髂静脉支架置入患者2年通畅率为95%。国内有报道67例患者5年通畅率为82.1%[6]，随访发现5例患者出现髂静脉支架闭塞，其中2例与髂静脉支架释放位置不当有关。髂静脉支架近心端紧靠髂总静脉汇入下腔静脉处释放，由于支架的特性，如果支架的近心端超过病变段过短时，由于狭窄部位和狭窄远端髂静脉代偿扩张所形成的锥形管道对支架的挤压作用，使支架向远端移位，不能完全覆盖病变段，支架再狭窄率高达40%，需要二次手术得以纠正。所以支架应部分伸入下腔静脉内，但对于支架伸入下腔静脉长度并无统一的认识[7]，部分学者认为超出2～3mm即可，部分学者认为需要5～10mm[8]。

研究发现支架对对侧血流影响较小，其血栓发生率低于1%。对侧血栓形成往往与患者自身高危因素有关，与支架无关，但对于Kissing支架不适合应用于髂静脉汇合处。1例患者考虑与支架覆盖长度不够有关，既往认为支架通畅率高低与支架覆盖的长度呈反比，髂静脉支架远心端不超过髂内静脉，避免支架影响髂静脉回流而形成血栓。但目前最主要观点认为通畅率与支架覆盖长度无关，与自身病变有关[9]。为了最大限度保证病变段的血流量，支架应该完全覆盖病变段，若支架没有完全覆盖病变段，支架早期便可出现狭窄或闭塞，所以支架长度应以完全覆盖病变段为前提下尽可能短。从解剖结构上研究，髂内外静脉汇合处为髂静脉在盆腔内最低点，通过这个拐点向前下方至腹股沟区移行为股静脉。左髂静脉受压50%累及髂内外静脉汇合处，在加之其处于拐点的位置，所以术中应仔细评估髂内外静脉汇合处是否存在狭窄，手术时应一般选择覆盖此点，因为该位置存在再狭窄的可能。1例患者与术后抗凝不够有关，患者术后口服华法林抗凝治疗，未能定期监测INR，导致下肢深静脉血栓复发，血栓蔓延至支架内。由于PTS会使得患者生活质量明显降低[10-11]，所以下肢DVT治疗必须关注远期PTS，本组患者在长期随访过程中有52.45%的患者存在不同程度的PTS，而A组患者中仅有23.53%患者出现PTS，而且大部分与支架再狭窄有关。

目前虽然急性DVT演变成PTS的危险因素尚不清楚，但研究表明近端DVT是发生PTS的高危因素。PTS的病理生理学改变是动态静脉压力升高[12-13]，动态静脉压力升高与观察到的血栓后综合征一系列改变如肿胀、色素沉着、溃疡及皮肤破溃存在密切关系。动态静脉压力增高的解剖关键因素是静脉瓣膜功能不全及静脉管腔阻塞。及时溶栓及血栓抽吸可以避免血栓继发破坏瓣膜，显著改善静脉通畅率，减少静脉瓣膜功能不全的发生。深静脉堵塞可以减缓血液流动，下肢肌肉收缩过程中引起静脉高压，PTS患者在长期休息和运动过程中会产生持续性静脉高压。既往观点认为侧枝循环的旁路代偿机制可以缓解静脉阻塞所带来的静脉高压，但对于绝大部分患者而言，这种代偿往往不充分，不能有效解决静脉高压，Rigas认为左侧髂总静脉受压段的近远端压力差大于2cmH2O，提示有静脉受压严重，具有治疗指征。有学者通过支架植入前后进行病变两端进行测压，发现支架置入前压力差为6.23±3.46cm H2O，支架置入后压力差变为1.53±1.7cm H2O，所以对于仅仅依靠盆腔侧枝循环回流的患者，常伴有静脉高压的情况，其PTS发生率随之升高，而支架置入可以明显缓解静脉高压，对于维持长期髂静脉通畅和降低血栓复发率及PTS发生率具有重要意义[14-15]。

综上所述，根据两组患者回顾性对比研究，髂静脉支架具有良好通畅率，可以有效减低PTS的发生率，对于溶栓治疗后支架置入治疗左髂静脉受压综合征具有良好的近期及远期疗效。

[1]Kibbe MR，Ujiki M，Goodwin AL，et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population［J］.JVasc Surg，2004，39（5）：937-942.

[2]Cockett FB，Thomas ML.The iliac compression syndrome［J］.Br JSurg，1965，52（10）：816-821.

[3]Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition）［J］.Chest，2008，133（6 suppl）：454S-545S.

[4]（美）Jack L.Cronenwett，（加）K.Wayne Johnston，郭伟，etal.卢瑟福血管外科学［M］.北京：北京大学医学出版社，2013：941-942.

[5]Kwak HS，Han YM，Lee YS，et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis：early and late results［J］.JVasc Interv Radiol，2005，16（6）：815-822.

[6]薛冠华，黄晓钟，梁卫，等.髂静脉受压综合征的支架治疗［J］.中国血管外科杂志:电子版，2014，6（1）：19-22.

[7]Raju S.Endovenous treatment of patients with iliac-caval venous obstruction［J］.JCardiovasc Surg（Torino），2008，49（1）：27-33.

[8]张玉超，李维敏，黄英，等.腔内介入治疗髂静脉受压综合征［J］.中国血管外科杂志:电子版，2013，5（1）：35-37，50.

[9]Neglén P，Tackett TP，Raju S.Venous stenting across the inguinal ligament［J］.JVasc Surg，2008，48（5）：1255-1261.

[10]Kahn SR，Hirsch A，Shrier I.Effect of postthrombotic syndrome on health-related quality of Life after deep venous thrombosis［J］.Arch Intern Med，2002，162（10）：1144-1148.

[11]Kahn SR，Kearon C，Julian JA，et al.Predictors of the postthrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis［J］.JThromb Haemost，2005，3（4）：718-723.

[12]Shull KC，Nicolaides AN，Fernandes éFernandes J，et al.Significance of popliteal reflux in relation to ambulatory venous pressure and ulceration［J］.Arch Surg，1979，114（11）：1304-1306.

[13]Nicolaides A，Schull K，Fernandes E.Ambulatory venous pressure:new information［M］.In：Nicolaides AN,Yao JS,eds.Investigation of Vascular Disorders.New York:Churchill Livingstone，1981：488-494.

[14]李维敏，陆信武.非血栓性髂静脉受压综合征介入治疗并发症的防治［J］.医学研究杂志，2011，40（10）：88-90.

[15]董国祥.应重视髂静脉压迫综合征的诊断和治疗［J］.中国血管外科杂志:电子版，2012，4（1）：1-5，74.