老年人生活自理能力评估在诊治社区获得性肺炎和卫生保健相关肺炎中的价值分析

陈闪闪 程瑞瑞 张国俊

随着我国进入老年社会，越来越多老年人的日常活动需要帮助［1］，越来越多的老年人需要经常性的医疗保健行为，这些老年人是感染高病死率的抗药病原菌和罹患卫生保健相关肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的高危人群［2］，为了更好地管理HCAP患者，2005年美国ATS/IDSA指南将HCAP归入肺炎进行管理［3］。身体的功能状态是影响抗药病原菌感染和患者结局的重要因素［4-6］。El Solh 等［7］研究表明在家庭护理相关的重症肺炎患者中，日常活动自理能力(activities of daily living，ADL)下降的程度是影响抗药病原菌感染的一个重要因素。此外，Lim等［8］研究也显示具有较高死亡率的家庭护理相关肺炎患者，其身体功能状态较差。因此，在诊治老年肺炎患者过程中ADL是必须要考虑的重要因素。然而，目前我国关于ADL与老年人肺炎临床特征之间关系的研究较少。因此，本研究目的就是评价不同ADL患者临床特征的差异，探讨ADL与老年肺炎患者临床特征的关系。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年8月至2013年12月郑州大学第一附属医院呼吸内科收治的219例肺炎患者的临床资料。根据2005年ATS/IDSA指南将其分为社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)和 HCAP［3］。CAP 组患者年龄63～95岁，平均(77.8±13.6)岁。HCAP组患者年龄68～99岁，平均(81.3±11.1)岁。病史资料满足以下条件的肺炎患者归入CAP:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;(2)发热;(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;(4)白细胞(WBC)＞10×109/L或 ＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移;(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病的患者。病史资料满足以下条件的肺炎患者归入HCAP:(1)最近90 d住院≥2 d;(2)在护理机构长期生活;(3)近30 d内接受静脉抗生素治疗;(4)30 d内接受血液透析治疗;(5)伤口处理或治疗。排除医院获得性肺炎(HAP)，肺癌伴阻塞性肺炎，间质性肺炎，机化性肺炎和嗜酸细胞性肺炎患者。

1.2 研究方法 采用Katz指数评价患者的ADL，Katz指数包括5个方面:洗澡、穿衣、吃饭、大小便、床椅间移动［9］。依据这5种活动的自理能力，将CAP患者和HCAP患者分别分为A、B组，A组患者日常活动完全自理或者1～3项活动需要帮助(Katz指数＜4)，B组患者4～5项活动需要帮助(Katz指数≥4)。比较2组患者的临床特征和临床结局。CURB-65评分评价肺炎严重程度［10］。临床结局的检测指标主要是30 d死亡率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料采用±s表示，2组间的差异比较采用Student's t检验(正态分布)和Mann-Whitney U检验(非正态分布)。Fisher精确概率法用于分析2组间分类资料的差异。采用Kaplan-Meier法分析30 d生存率，并用Log-rank检验生存差异。COX比例风险模型分析30 d生存率的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征 75.5%的CAP患者和27.9%的HCAP患者日常活动能够完全自理，7.3%的CAP患者和44.1%的HCAP患者日常活动完全不能自理。CAP-B组的年龄显著高于CAPA组(P＜0.05)。CAP-B组中有40%的患者HCAP-B组患者合并有脑血管疾病。HCAP-B组慢性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病，哮喘，支气管扩张)的发生低于HCAP-A组(P＜0.05)。HCAP-B组免疫抑制剂的使用明显高于HCAP-A组(P＜0.05)。在过去90 d内HCAP-A组抗生素的使用多于HCAP-B组。见表1。

2.2 临床症状、实验室检查和影像学检查结果

2.2.1 临床症状:在CAP患者中咳嗽是最常见的症状(CAP-A组:80.4%，CAP-B组:61.5%，P=0.15)，在HCAP患者中，随着ADL的下降，咳嗽的比例降低(HCAP-A组:69%，HCAP-B组:43.6%，P=0.05)。在CAP和HCAP患者随着ADL下降定向障碍发生率上升(CAP-A组:6.5%，CAP-B组:53.8%，P＜0.01;HCAP-A组:10.3%，HCAP-B组:56.4%，P＜0.01)。CAP-B组有53.8%的患者发生缺氧，CAP-A组有23.9%，差异有统计学意义(P＜0.05)。HCAP患者2组缺氧的发生率接近。与HCAP-A组相比，HCAP-B组低血压发生率较高(P＜0.05)。见表2。

2.2.2 实验室检查结果:在CAP和HCAP患者中，随着ADL的下降，血清白蛋白水平也下降。与CAP-A组相比，CAP-B组患者血液尿素氮(BUN)升高，并且出现低钠血症。见表2。

2.2.3 影像学检查结果:随着ADL的下降，胸腔积液的发生率升高(P＜0.05)。见表2。

表1 2组肺炎患者的基本临床特征

表2 2组肺炎患者的体格检查、实验室检查及影像学检查结果

2.3 疾病严重程度、死亡率的比较 随着ADL下降，CURB-65评分显著增加;CAP-B组患者的30 d死亡率比CAP-A组高(P=0.002);HCAP-A组的30 d死亡率与HCAP-B组相比，差异无统计学意义(P＞0.05);HCAP-A组和HCAP-B组之间抗生素使用时间及住院天数差异无统计学意义(P＞0.05)，而在CAP患者中，A组抗生素使用时间和住院天数均短于B组(P＜0.05)。见表3。

表3 CURB-65评分和临床结局

2.4 预后影响因素分析 单因素COX回归分析结果示，Katz指数、体温、精神状态和血钾水平是CAP组患者30 d死亡的影响因素(P＜0.05);慢性肾衰、恶性肿瘤、免疫抑制、尿素氮和肌酐水平是HCAP组患者30 d死亡的影响因素(P＜0.05及P＜0.01)。见表4。对P≤0.1的单因素进行多因素COX回归分析，结果表明，影响CAP患者30 d死亡率的独立危险因素是Katz指数≥4，在HCAP患者是恶性肿瘤、收缩压≤90 mm-Hg和肌酐水平(表5)。

表4 COX风险比例模型单因素分析结果

表5 COX风险比例模型多因素分析结果

3 讨论

ADL的下降是影响住院期间和出院后患者死亡率的独立危险因素［11］，机体功能状态是老年肺炎患者临床结局的的主要决定因素［5］。本研究使用Katz指数评估患者ADL能力并对患者分类，分析不同肺炎患者基本临床特征、疾病严重程度和临床结局的差异。结果表明，随着Katz指数的升高，患者ADL下降，CURB-65评分和30 d死亡率呈上升趋势。多因素COX分析显示Katz指数是CAP患者30 d死亡率的独立预测因子，与以前的研究报道结果类似。

30 d死亡率在HCAP-A组患者和HCAP-B组患者之间没有显著差异，ADL对HCAP患者30 d死亡率不具有显著的影响，因此在预测HCAP患者临床结局的时候可能还需要考虑其他的因素。本研究发现恶性肿瘤是HCAP患者30 d死亡率的独立预测因素，与以前的研究结果类似［12］。随着癌症治疗方法的进步，非住院治疗的肿瘤患者越来越多［13］，在判断肺炎患者临床结局时恶性肿瘤应当被视为HCAP的重要的危险因素。

血清白蛋白是CAP患者死亡的独立预测因子［14-15］，本研究的结果显示ADL差的患者血清白蛋白的水平较低，但差异无统计学意义。

总之，本研究结果表明日常生活自理能力对CAP患者30 d死亡率具有预测价值，对治疗CAP患者的临床决策过程具有重要的参考价值;修改版的Katz评分是一种简单有用的方法，可用于临床对CAP患者的评估，从而有利于对CAP患者临床结局的预测。

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