普瑞巴林联合多塞平窄谱中波紫外线治疗老年带状疱疹后神经痛疗效观察

张忠奎 刘太华 周舟 王骏 王春梅 唐丽君 何思娴 张桂祯

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染引起的常见炎性皮肤病，特征性临床表现为单侧分布的群集丘疹、水疱或血疱，伴明显神经痛。带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹皮疹愈合后遗留的顽固性神经性疼痛，发生率随着年龄增长而上升，＞60岁者，发生率约为50%，＞70岁者可达到75%，常迁延数月至数年，是一种顽固难治性疾病，严重影响工作和生活。我科于2012年10月至2014年10月对老年PHN患者采用普瑞巴林联合多塞平窄谱中波紫外线治疗，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院皮肤科门诊和住院带状疱疹患者124例为研究对象，其中男68例，女56例，年龄60～83岁，平均(66.3±4.3)岁，入选标准:(1)明确带状疱疹病史;(2)皮疹愈合后仍有明显疼痛并持续＞1月;(3)接受过≥2种止痛药治疗无明确效果;(4)疼痛影响患者生活和睡眠;(5)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)＞5分;(6)肝、肾功能基本正常，近期无心肌梗死病史，无明显排尿障碍者，病程1～14月。其中头面部30例、腰腹部49例、胸背部32例、手臂部9例、骶尾部4例。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各62例，观察组男33例，女29例，平均年龄(67.1±3.2)岁;对照组男35例，女27例，平均年龄(65.4±1.2)岁，2组患者性别、年龄、病程无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者给予多塞平(上海信谊九福药业有限公司生产，国药准字H31021425)治疗，开始剂量25 mg，根据病人服药后的反应逐渐加量至疼痛缓解，最大量为每日150 mg。同时配合窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗仪(德国Waldman TL01，波长为310～315 nm)照射，照射距离为20 cm，照射时佩带好专用防护眼镜，面部、外生殖器遮盖避光。初始剂量为0.3 J/cm2，1次/d，以后根据有无红斑反应，逐渐递增10%～20%，以照射部位皮肤出现轻微红斑为宜，单次最大剂量≤0.6 J/cm2，每次照射时间由仪器自动调整。照射10次为1个疗程。观察组在对照组治疗的基础上，给予普瑞巴林(辉瑞制药有限公司生产，批准文号:国药准字 J20100102)75 mg，口服，2次/d，根据服药后患者疼痛缓解程度加以调整，一般每2～4 d加量1次，每次加75 mg，直至疼痛明显缓解或出现不能耐受的不良反应为止，此时剂量为维持用量。普瑞巴林最大剂量为150 mg，2次/d。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 后遗神经痛的疼痛评分:采用VAS评分，以10 cm为标尺，1 cm代表1分，分10级评判。总分为0～10分，0分表示完全无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分为疼痛难忍。痊愈:神经痛症状完全缓解，睡眠(观察持续睡眠的时间)恢复正常，VAS评分下降≥75%;显效:神经痛症状明显缓解，睡眠有所改善，偶有痛醒，VAS评分下降50% ～74%;无效:疼痛症状无缓解，睡眠无改善，VAS评分下降＜50%［1］。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数 ×100%。记录病人治疗前、治疗后的VAS评分。

1.3.2 生活质量评判:采用疾病生活质量评分表(QOL)对患者生活质量进行评分［1］，量表共分为3个维度共18个健康领域合计42个问题，每个指标分5个等级，按照健康状况最好至最差分为1、2、3、4、5分，分值范围为42～210分;

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件处理，数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对资料t检验。2组总有效率之间的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较(n，%，n=62)

2.2 治疗前后2组患者VAS评分比较 治疗后，2组VAS评分均较治疗前明显降低(P＜0.05)。治疗第2周、第4周观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较(±s，分，n=62)

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较(±s，分，n=62)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

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2.3 2组止痛时间和疼痛消失时间比较 观察组的止痛时间和疼痛消失时间均比对照组短，差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 2组患者止痛时间和疼痛消失时间(±s，d，n=62)

表3 2组患者止痛时间和疼痛消失时间(±s，d，n=62)

注:与对照组比较，*P＜0.05

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2.4 2组患者治疗前后睡眠情况比较 2组患者治疗后持续睡眠情况均显著好转，但观察组好转更明显(P＜0.05)。见表4。

2.5 2组患者治疗前后生活质量比较 治疗后，2组患者生活质量均明显改善。与对照组比较，观察组治疗后心理维度、生理维度、社会适应性以及生活质量总评分显著提高，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 5。

表4 2组患者持续睡眠情况变化表(±s，h，n=62)

表4 2组患者持续睡眠情况变化表(±s，h，n=62)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

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表5 2组患者治疗前后生活质量比较(±s，分，n=62)

表5 2组患者治疗前后生活质量比较(±s，分，n=62)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△△P＜0.01

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2.6 2组不良反应情况比较 观察组有4例出现轻度头晕、嗜睡，无明显的乏力、恶心等不适;对照组有5例出现明显头晕、嗜睡。观察组不良反应发生率为6.4%，对照组为8.0%，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

带状疱疹的特征为沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛。如果皮损消退后(通常4周后)神经痛持续存在，则称为PHN。PHN的发病机制目前还不完全清楚。其治疗是皮肤科一个棘手的问题，年龄越大，疼痛程度越剧烈，疼痛发生率越高，持续时间越长［2-4］，导致病人疼痛难忍，常出现失眠、烦躁不安等精神症状，严重影响患者的生活质量。

目前治疗PHN的方法，主要分为全身疗法和局部疗法。全身疗法主要包括三环类抗抑郁药、抗癫禶药及抗惊厥药、阿片类、非甾体类抗炎药、NMDA受体拮抗剂，心理疗法等［5］;局部疗法包括麻醉药外用，神经封闭疗法，外科手术疗法，物理疗法等。已有应用这些方法治疗PHN的成功经验［6-8］。我们采用普瑞巴林联合多塞平和NB-UVB对老年PHN进行了治疗。

普瑞巴林(pregabalin，商品名Lyrica)是抗癫禶药的一种，但它对神经病理性疼痛具有明显的治疗作用，现国内外已广泛应用于PHN的治疗，获得较好疗效。普瑞巴林治疗神经病理性疼痛主要是通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的I型位α2-δ亚基，减少钙离子内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放，进而控制神经性疼痛，并有效治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

多塞平(doxepin)，又名多虑平，是一种传统的三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCAs)，临床上主要用于抗抑郁及神经官能症的治疗。近年来人们亦用于治疗慢性疼痛，如多发性神经炎、头痛、关节痛及神经病理性疼痛其治疗慢性疼痛的剂量明显低于发挥抗抑郁疗效所需剂量［9］。黄东祥等［10］应用多塞平治疗42例PHN，疼痛完全缓解者占90%，主要不良反应为口干、口苦。

NB-UVB治疗是一种物理疗法，NB-UVB可发出波长为310～315 nm的中波紫外线。该波长的紫外线可部分被表皮组织吸收，因而对皮肤等组织具有显著的生物学效应。可使组织排除致痛物质，痛阈上升，皮肤感觉神经的兴奋性降低，起到止痛的作用;紫外线能下调白介素-8(IL-8)、IL-10等细胞因子，从而发挥抗病毒、抗感染、改善局部血液循环、缓解疼痛和加快组织修复作用;同时可使毛细血管扩张，促进局部血液循环，杀灭细菌或病毒、消炎止痛、促进上皮细胞再生，从而起到良好的治疗和止痛作用［11-12］。

本研究显示，普瑞巴林联合多塞平和NB-UVB治疗老年PHN取得了明显疗效，疼痛评分，疼痛消失时间，持续睡眠改善，生活质量等方面均有显著改善，2组治疗后的 VAS评分均比治疗前明显降低(P＜0.05)，但观察组降低更显著(P＜0.01)。PHN患者由于疼痛难忍而无法入睡，而睡眠质量直接影响病情恢复，多塞平和普瑞巴林有抗焦虑、抗抑郁作用，通过降低疼痛程度，改善睡眠质量，能最大程度减轻患者痛苦。该疗法可充分利用各自的治疗原理，产生协同作用，疗效显著、作用迅速、疼痛缓解率明显提高，大大缩短了PHN的病程，显著改善了患者的预后及生活质量。未出现严重的不良反应，安全可靠，具有良好的临床应用价值，是目前治疗PHN的有效方法。

总之，PHN发生机制复杂，对其治疗仍有相当难度，单一药物或单一疗法能够获得一定程度的疼痛缓解甚至完全缓解，但多数情况下仍然效果不佳，不同药物和不同治疗方式之间的联合应用，有助于提高疗效，减少不良反应的发生。

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