四川省卫生统计直报系统病案首页数据质量分析

谭 坤，陈 文，潘惊萍，段占祺，韩 旭，郭小林，张雪莉

(四川省卫生信息中心，四川 成都 610041 )

四川省卫生统计直报系统病案首页数据质量分析

谭 坤，陈 文，潘惊萍，段占祺，韩 旭，郭小林，张雪莉

(四川省卫生信息中心，四川 成都 610041 )

[目的]对四川省卫生统计直报系统病案首页的质量进行分析，探讨控制病案首页质量的方法。[方法]随机抽取中医病案首页20,000份，西医病案首页19,964份，对病案首页的各个项目进行分类统计。[结果]病案首页漏填率高，中医病案首页最高缺项率为88.82%，错填率高，不足一周岁的儿童年龄、新生儿出生体重、新生儿入院体重填“0”情况严重。[结论]四川省各级医院住院病案首页报送质量不太理想，应统一住院病案首页版本，统一住院病案首页信息标准，完善全省病案首页管理系统以提高病案首页的质量。

病案首页；质量分析；质量控制

知识经济时代，信息资源已经成为一种极为重要的战略资源[1]。作为医疗工作最重要的信息资源，病案首页是对病案主要内容和信息的高度概括，是目前医院医疗统计信息和医疗质量信息的主要来源[2]，其质量好坏直接影响着各医疗统计数据的准确性，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[3]。自2011年国家首次发布新版病案首页以来，病案首页的利用与开发逐渐成为热点问题，对其质量的管理正在受到卫生行政部门、医疗卫生机构的广泛关注[4]。促进病案统计质量管理应当从数据源的质量下功夫，严把病案首页的质量关。本文通过对四川省2014年第一季度报送的中西医住院病案首页填报项目进行逐项分析，总结病案首页填报中存在的问题，从而提出提高病案首页质量的方法与建议。

1 资料与方法

按照国家要求，中医住院病案首页由二级及以上（含500张床位以上的未定级）中医医院、中西医结合医院及民族医医院填报，西医住院病案首页由二级及以上（含500张床位以上的未定级）综合医院及专科医院填报。2014年第一季度，四川省应填报中、西医住院病案首页的医院分别有137家、389家，实际填报85家、257家，共分别报送中、西医住院病案首页228,051份、1,110,099份。

四川省卫生信息中心采用分层随机抽样的方法，对全省2014年第一季度报送的中西医住院病案首页质量进行了抽查，即将各市（州）报送住院病案首页数据的医院按照等级分层，根据每个层次医院数及报送的病案首页数确定各层医院住院病案首页抽取的数量；最后按照等距随机抽样方法从各层中抽取病案首页。共抽取中医病案首页20,000份，西医病案首页19,964份，对病案首页的各个项目的完整性和准确性进行了分类统计。

2 结果与分析

2.1 项目缺项情况

数据质量的监控与评价建立在数据完整性的基础之上[5-6]。按照病案首页填写规定，病案首页各项不应该出现空白项[7-9]。中医病案首页的联系电话、邮编、主要诊断ICD、入院病情、过敏药物有无、责任护士、手术级别、31天内再住院、自付金额空项严重，住址、联系人姓名、关系、临床路径、医疗机构中药制剂、中医诊疗设备、中医诊疗技术、辩证施护、科主任、主治医师、病案质量、离院方式等项空项较为明显。西医病案首页的联系电话、邮编、31天内再住院空项严重，住址、联系人姓名、关系、国籍、入院途径、病案质量、麻醉医师、自付金额项空项较为明显。中医病案首页的空项情况明显多于西医病案首页的空项情况，尤以主要诊断ICD、入院病情、过敏药物有无、责任护士、手术级别、自付金额这几个项目明显，详见表1。

表1 四川省2014年一季度住院病案首页主要内容空项情况

续表1 四川省2014年一季度住院病案首页主要内容空项情况

2.2 数据乱填错误

病案首页数据乱填错主要是录入内容时乱填数字，不按照规范填写[10-11]，如身份证号码和电话号码项目填“0”的情况严重，填写年龄时出现超过150岁者，详见表2。

2.3 数据误填错误

病案首页数据误填错主要是填写内容时没注意某些项目的单位和填写时误看的原因[12-13]，如新生儿出生体重、新生儿入院体重项目把单位“g”看成了“kg”，填写“3”、“3.9”、“24502200”等；由于漏看了某位数字，存在身份证号码和电话号码项目填写的位数与身份证号码和电话号码位数不符的情况，详见表2。

表2 四川省2014年一季度住院病案首页主要内容乱/误填情况

2.4 内容不规范

病案首页内容不规范主要表现在应该填文字的项目填数字或是代码“—”，应该填编码的项目填成了文字等。如出生地和籍贯项目填成了邮政编码或“－、－－、－－－”，电话号码有填文字的情况，门（急）诊诊断错填为疾病编码，疾病编码前多加了个“；”和写成中文诊断或其他文字的情况，损伤、中毒的外部原因填写不规范，有些填写为符号“－、－－、－－－”或编码，科主任和责任护士名字有些填写为“－、－－、－－－”或数字，详见表3。

2.5 数据不合逻辑

出生日期项有填“21030827”， 年龄不足1周岁的儿童年龄项有的数据为负数或大于“12”月，自付金额项有些填为负数和“0”等，详见表4。

3 对策与建议

通过对抽样的病案首页质量的分析, 提出以下对策。

3.1 统一住院病案首页版本

四川省有些医院使用2012年国家新版的病案首页，有些使用2012年四川新版，有些仍然使用2011年之前旧版住院病案首页进行填报。由于各医院使用的病案首页版本不一，影响了病案首页数据某些项目的统计结果，从而影响了病案首页数据的质量分析，因此需要对全省病案首页版本进行统一。

表3 四川省2014年一季度住院病案首页主要内容填写不规范情况

表4 四川省2014年一季度住院病案首页主要内容填写不合逻辑情况

为采集符合四川省的病案首页数据，首先要在国家中西医病案首页基础上分别制定四川省的《住院病案首页》和《中医住院病案首页》，对新增的四川省调查指标应按照国家统一体例进行详细、准确的指标解释，指标应该能够采集并且不会在操作过程中引起歧义[6]。通过建立全省住院病案首页调查制度，从而统一医院填报的住院病案首页版本[14]。

3.2 统一病案首页信息标准

按照国家住院病案首页数据集模式，新增四川省调查内容，制定四川省住院病案首页数据集。数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值等按照国家规划信息司标准处标准执行[4]。成立四川省病案首页标准规范专家组，对病案首页核心标准如ICD-10编码、ICD-9手术及操作编码、诊疗费用编码、药品ATC编码、中医主病代码、中医主证代码等进行梳理修订，在国家及行业标准的基础上修订完善建立四川省统一标准规范，从而解决医院使用的病案首页信息标准多样化，不利于报送和分析的问题[14-15]。

3.3 完善统一全省病案首页管理系统

市场上病案管理系统提供商众多，各医疗机构因信息不对称对各家软件的性能了解不够，面临选择性困难，一旦系统上线更改系统的成本较高[6]。因此全省亟需一套符合标准规范，业务功能齐全的病案管理系统供医疗机构使用。

对病案首页系统界面上进行控制，将关键项目设置为必填项[14]。对于必填的项目，例如付款方式、姓名、性别、入院途径、主要诊断等不能为空，若有空项在保存或打印病案首页时给予提示并不能保存或打印；对有明确选择标准而且为必填的项目，例如国籍、疾病编码等按标准设为菜单选择方式，保证选择不超范围；设置条件质量控制，系统自动核查有逻辑关系的项目，如身份证号与出生日期、年龄的关系，提示信息的准确性，在保存或打印病案首页时给予提示；设置某些项目的填写范围，对于不足一周岁的儿童年龄、新生儿出生体重、新生儿入院体重项目等设置填写大小范围，避免部分填“0”和错填的情况。

3.4 加强院领导及医师的业务培训

对全省各级医院负责分管病案首页质量的领导及病案科主任进行培训，提高他们对病案首页质量的重视程度，使其意识到病案首页质量的好坏直接影响着各医疗统计数据的准确性和医院的管理及决策，从而促使医院加强对上岗前医生的业务培训, 提高医生对病案首页填写标准的理解和对病案首页质量重要性的认识。

3.5 开展全省病案首页质量评比

在进行病案首页数据收集时建立病案首页数据质量监测系统，对每个医疗机构的病案首页数据质量进行测评并打分排位，将各医疗机构的病案首页数据质量得分情况及排位进行公布[6]，引起各医疗机构对病案首页数据质量的重视。

总之，目前四川省各级医院住院病案首页的报送率有待提高，报送质量不甚理想。为加强病案首页数据信息的利用，需从院内、院外几方面着手，通过统一住院病案首页版本、统一住院病案首页信息标准、完善全省病案首页管理系统、加强院内领导医师业务培训、开展病案首页质量评比等手段，提高全省住院病案首页报送率及报送质量，为行政监管、卫生决策、临床科研提供个案资料，为DRGs研究奠定基础，为医药费用控制提供依据，方便医疗保障制度的科学有效落实，最终惠及所有患者[4]。

[1] 王玉贵,付 萍,胡志芳,等.谈病案首页信息质量的逻辑监控[J].中国病案,2011,12(3):20-21.

[2] 敬思猛,宋桂花,王养社.病案首页质量分析及控制措施[J].中国病案,2011,12(4):17-18.

[3] 宋 萍.病案首页信息质量控制及应用[J].现代医院管理,2013,11(3):49-50.

[4] 杨晓慧,马玉全,李 杰.2012版病案首页质量控制方法的探讨[J].中国病案,2013,14(5):25-27.

[5] 苏 静,朱艳艳,洪雅君,等.针对病案首页质量问题的分析与对策[J].中国病案,2011,12(9):14-15.

[6] 刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用与实践[J].中国病案,2011,(1):25-26.

[7] 廖再君,冷 艳,马 娟.病案缺陷质量分析[J].中国病案,2011,(10):17-19.

[8] 肖晓兰,左传田,贺海平,等.12367份病历首页HQMS网络直报的质量分析[J].中国病案,2014,(1):28-30.

[9] 孙学军,安红军,徐金江,等.7所医院440份病历书写质量分析[J].临床军医杂志,2006,(1):77-79.

[10] 邹俊卿,傅万明,张健玲,等.8581份病案首页信息质量分析[J].医学研究生学报,2006,(4):367-369.

[11] 张剑非.6433份终末病案的质量分析及对策[J].中国病案,2012,(6):25-25.

[12] 祝伟星,邢秀梅,杨 雷,等.2003-2007年北京市恶性肿瘤病例病案核查质量分析[J].中国肿瘤,2012,(2):92-95.

[13] 周 军,李 清.综合医院中医病案质量分析[J].中国病案,2012,(7):23-25.

[14] 厉传琳,陈英耀.我国住院病案质量分析[J].中国医院管理,2007,(10):47-49.

[15] 李建芬.684份出院病历书写质量分析[J].贵阳医学院学报,2007,(3):313-314.

（本文编辑：邹 杨）

Analysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system

TAN Kun, CHEN Wen, PAN Jing-ping, DUAN Zhan-qi, HAN Xu, GUO Xiao-lin, ZHANG Xue-li
(Sichuan Health Information Center, Chengdu Sichuan 610041, China)

ObjectiveAnalysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system, to explore the method to control the quality of medical record first page.Methodsrandomly selected traditional Chinese medical record first page 20,000 and western medicine medical record 19,964, classified statistics the medical record of each project.ResultsMissing filling on medical record first page was high. The highest missing items rate of Chinese medical record was 88.82%, wrong fill rate was high too. It was serious that filled “0” for less than one year old child's age, birth weight, neonatal admission weight.ConclusionsIt needs to unify hospitalization medical record first page versions, and hospital medical record first page information standards, improve the provincial medical record first page management system the quality.

medical records first page, quality analysis, quality control

R195；R058

A

1003-2800(2015)10-0637-05

2015-05-29

四川省科技厅基本科研项目

谭 坤（1983-），女，四川南充人，硕士，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

陈 文（1967-），男，四川成都人，本科，主要从事卫生信息管理方面的研究。