锁定钛板内固定及植骨治疗胫骨平台骨折效果评价

庞士龙 (天津市宁河县医院骨2 科，天津 301500)

近年来随着交通条件更加便利，由交通事故等高能量损伤导致的胫骨平台骨折有逐渐增加的趋势，其合并伤、并发症及预后与骨折类型有着密切的联系，针对中等及其以上能量所导致的骨折一般不应采取保守治疗。特别是合并半月板及韧带损伤者，若治疗不当，将会有严重的并发症，如产生创伤性关节炎、功能障碍等，严重影响患者的生活及工作。近年来我院采用锁定钛板加自体或人工骨植骨治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究中观察组的28 例患者中男20 例，女8例，年龄26 ～65，平均(40.2±10.4)岁。左侧11 例，右侧17 例。按Schatzker 分型［1］:Ⅰ型3 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型8 例，Ⅵ型4 例。均为新鲜闭合性骨折，且骨折移位、塌陷明显。其中合并半月板、韧带损伤3 例、皮肤条件允许采用急诊手术治疗18 例，该组患者均未发现血管和神经损伤。对照组的20例患者中男14 例，女6 例，年龄25 ～68 岁，平均(41.3±9.8)岁。左侧7 例，右侧13 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法:观察组:采用蛛网膜下腔麻醉，大腿近端上止血带，常规碘伏消毒下肢术区及髂骨区，术中取膝外侧切口、内侧切口或内外侧联合切口，显露骨折断端，最大限度保护骨膜，确定复位的参照。开窗复位骨折及关节面，对塌陷严重者可将使塌陷关节面略高于正常水平2 ～3 mm。通过C 臂机检查复位满意度，再采用自体或人工骨填塞、压实。将事先准备好的锁定钛板紧贴骨膜，透视确定位置满意后在钛板近端平行关节面置入细克氏针。于胫骨上端予以3 ～4 枚锁定螺钉固定骨折及钛板、起到支撑、防止再次塌陷的可能。

通过锁定钛板瞄准器确定螺孔的位置，并固定螺钉。手术完成后采用盐水冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合，切口给予无菌敷料加压包扎。对照组:操作方法基本同于观察组，将钛板换成“T”解剖钢板进行内固定。

1.3 术后处理:韧带修补的患者术后予以长腿托屈膝约30°外固定2 个月，去托后进行非负重功能锻炼。其余患者术后第2～4 d 复查，无血栓后即可开始行膝关节被动活动，术后积极预防下肢血管血栓，术后5 ～10 d 行膝关节主动活动及CPM 功能锻炼，术后1 ～2 周后逐渐拄拐或助行器保护下不负重进行膝关节伸屈功能锻炼;定期复查X－ray，根据骨痂生长情况逐渐拄拐或助行器保护下适量下地负重锻炼;术后12 周后根据复查骨折愈合情况逐渐负重，循序渐进恢复行走功能。

1.4 效果标准:采用HSS 评分标准［2］，将治疗效果分为优:＞85 分;良:70 ～84 分;可:60 ～69 分;差＜59 分。

1.5 统计数据处理:采用SPSS 13.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较:对照组优6 例，良8 例，可6 例，优良率为70%;观察组优14 例，良10 例，可4 例，优良率为85%(P＜0.05)。

2.2 两组其他指标比较:两组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);但观察组住院时间、骨折愈合时间优于对照组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组其他指标比较

表1 两组其他指标比较

组别 手(术mi时n)间 术中(出ml血)量 住院(d时)间 骨折(愈月合)时间对照组85.2±10.3 71.0±7.5 18.2±4.0 4.1±1.2观察组84.8±12.1 70.2±6.8 10.5±3.2 3.0±0.6

2.3 两组并发症比较:观察组未发现断钉、钢板折断、Ⅱ期塌陷，膝关节机械轴对线不良等并发症，对照组有2 例发生感染，延迟愈合2 例，内置物断裂1 例(P ＜0.05)。

3 讨论

胫骨平台骨折严重影响患者膝关节的功能及稳定，绝大多数因车祸和高处坠落等高能量创伤引起，膝关节除了受到侧方、轴向、侧方和轴向混合应力，还有来自股骨髁施加的剪切和压缩作用力，除出现常见的关节面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，还可伴有更严重的损伤，如韧带、半月板损伤，膝关节脱位等。这将增加了治疗的难度，且若处理不当，容易增加术后并发症的发生。因此治疗过程中，除必须借助相关影像学收到进行精确的定位以了解骨折移位及塌陷程度、半月板及韧带的损伤外，还需选择合适的术式及内固定物，才能最大限度地恢复关节功能。

AO 原理是骨科应用最为广泛的概念，强调骨折的治疗要充分恢复骨的生物学特性，且不破坏骨的生长发育，手术既要保护局部软组织及血运，又要确保固定的稳定性［3］。在临床中我们的要求是不盲目追求以破坏血运来恢复解剖位置;复位要远离骨折部位;使用生物相容性好的内固定物;尽量减少内固定物与骨皮质间的接触。由于股骨平台骨折属于关节内骨折，因此，必须要求固定稳定牢靠，以促进尽早功能锻炼。

从表1 中可以看出，对照组与观察组手术时间及出血量比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，且都在正常范围内，说明两种术式都具有较高的安全性。解剖钢板内固定能够达到较为满意的固定，能够满足尽早下床进行活动的要求。但是其缺点在于钢板对骨膜施加的压力会影响血运，不利于骨折愈合，且容易增加术后感染、骨折愈合不良的发生，具有一定是局限。本研究中对照组发生并发症明显高于观察组，笔者分析就是与钢板影响血运有关。锁定钛板内固定既符合了骨折治疗的原则，且螺钉与螺孔预先设计好，稳定性更强，特别适合伴有骨质疏松的患者。此外，锁定钛板的螺钉头比锁孔高约2 cm，可避免钢板与骨膜的直接接触，最大限度对血运进行保护，更利于骨折愈合［4］。本研究中观察组临床疗效优于对照组，本组认为出与钛板减少了对血运影响外，还与固定牢固能尽早进行功能锻炼有密切关系。同时观察组住院时间及骨折愈合时间短于对照组，这也是钛板内固定优点的直接体现，全面满足了骨折愈合的条件，营造了良好的康复环境，因此，可有效缩短康复时间。

在采用钛板内固定治疗时，笔者根据骨折塌陷的情况进行了植骨，目的是恢复塌陷的关节面并提供直接有效的支撑。有文献报道指出，植骨不实、固定螺钉拧得过紧可造成骨折分离移位［5］。对此，笔者的做法是在复位时临时固定后开窗植骨，同时注意固定螺钉勿拧过紧。从以上研究结果可以看出，钛板内固定治疗胫骨平台骨折效果优于普通钢板，可促进骨折尽早愈合，减少术后并发症，有利于促进患者尽快恢复。

胫骨平台骨折是一种关节内骨折，如果处理不当，将可能导致患者严重的关节粘连、关节僵直甚至不可逆的残疾。采用钛板内固定联合植骨可提最大限度的恢复解剖复位，重建胫股关节面的对应关系，为尽早康复提供有力条件。

［1］ SchatzkerJ，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracturethe Toronto experience 1968 1975［J］.Clin Or thop Relat Res，1979，138:94.

［2］ 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京:科学技术出版社，2005:125-126;274-275.

［3］ 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3):186.

［4］ 潘子翔，姜文学，张宏波，等.双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(5):274.

［5］ 张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(4):219.