后腹腔镜与开放肾癌根治术临床疗效对比分析

陈 放，熊 玮，杜杨春，吕 骥，钟 山，郭 璞，冉 清（四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072）

肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，根治性肾切除术治疗肾细胞癌是肾细胞癌的标准治疗方法，经典的肾癌根治性切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。近年来，随着泌尿外科腔镜技术的飞速发展，后腹腔镜下肾癌根治术已被广泛应用于肾细胞癌的手术治疗中。2007年3月～2014年3月，对24例肾细胞癌患者行后腹腔镜肾癌根治术，与同期13例传统开放性肾癌根治术进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：后腹腔镜手术组（A组）24例，男16例，女8例，年龄35～72岁，平均59.3岁。肿瘤位于左侧14例，右侧10例。开放手术组（B组）13例，男8例，女5例，年龄45～73岁，平均62.1岁。肿瘤位于左侧7例，右侧6例。在37例患者中，其中5例出现有不同程度的无痛性全程血尿，7例出现腰痛症状，其余患者未出现明显症状，均为体检彩超发现，所有患者术前均行彩超CT和（或）MRI检查和GFR检查，均明确诊断为肾占位性病变，肿瘤大小（2 cm×3 cm）～（6 cm×7cm），影像学检查未发现局部淋巴结转移和远处转移征象，下腔静脉和肾静脉均未发现瘤栓存在，肿瘤分期在T1N0M0～T3N0M0。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜肾癌根治术：全身麻醉下健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤和皮下筋膜约1.0 cm，置入10 mm Trocar，穿入后腹膜间隙感明显突破感后，退出穿刺针芯，充CO2气体，保持气腹压力12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.098 kPa）。置入观察镜，直视下向上钝性分离至膈肌脚，尽量向腹侧推离腹膜反折至腋前线水平，向背侧分离至腰大肌，成功建立后腹腔。在监视镜下于腋前线和腋后线肋缘下1 cm，用10 mm Trocar 建立第二个、第三个穿刺孔。

推开腹膜外脂肪组织，可显露后腹膜反折与肾周筋膜的界限。首先将肾周筋膜联通肾上腺从腰大肌表分分离，上至膈下，下至肾脏下极。仔细观察肾动脉搏动。用直角钳或吸引器分离肾门周围结缔组织和血管鞘，分离出肾动脉，紧靠主动脉用以Hem-O-lock三重夹闭肾动脉后离断，继续分离出肾静脉，同法三重夹闭肾静脉后离断。将肾周筋膜从后腹膜分离开来，用超声刀完全游离肾脏，并清扫肾门处淋巴结，将肾脏放入标本袋内，延长腋后线肋缘下切口，取出肾脏。留置腹膜后引流管，关闭切口。

1.2.2 开放肾癌根治术：全身麻醉下健侧卧位，取患侧11肋间切口，根治性肾切除范围为Gerota筋膜内肾脏、肿瘤、肾周脂肪组织、上段输尿管、肾蒂淋巴组织及紧贴肿瘤的腹膜，上极肿瘤常规切除肾上腺，术中尽可能先结扎肾动静脉，肾脂肪囊外游离肾脏。

1.3 统计学处理：使用SPSS 18.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

后腹腔镜手术组（A组）24例及开放手术组（B组）13例均手术顺利。两组病例中没有一例发生没有肠瘘，肠梗阻，腹腔感染及出血等严重并发症。后腹腔镜组5例患者出现腹膜损伤，开放组2例出现胸膜损伤，均在术中发现行修补术，未行其他特殊处理。两组病例在年龄、性别、肿瘤大小、手术时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），A组术中出血量、止痛药应用时间、应用抗生素时间、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、恢复工作时间、术后住院时间均显著优于B组；见表1。A组术后并发症皮下气肿5例，3 d之内均自行吸收；术后发热（＞38℃）者4例，4 d后恢复正常，无切口感染、B组术后发热（＞38℃）2例，持续时间1～4 d；切口愈合不良3例；术后慢性腰背痛5例，均经保守治疗好转。

表1 后腹腔镜组与开放性肾癌根治组比较

表1 后腹腔镜组与开放性肾癌根治组比较

项目 A组 B组 t值 P值例数 24 13平均年龄（岁） 59.3±15.1 62.1±12.6 1.671 ＞0.05肿瘤大小（cm） 4.0±2.3 3.7±1.8 1.553 ＞0.05手术时间（min） 135.2±27.9 141.7±21.2 1.520 ＞0.05平均出血量（ml） 63.5±28.5 172.5±52.3 2.284 ＜0.01止痛药应用时间（d） 1.5±0.5 3.0±0.8 2.303 ＜0.01术后肠功能恢复时间（h） 38.3±14.2 59.3±17.6 2.445 ＜0.01术后下床活动时间（h） 54.5±14.3 92.0±17.4 2.410 ＜0.01恢复工作时间（d） 20.0±8.5 38.0±6.5 2.397 ＜0.01术后住院时间（d） 6.5±1.5 10.6±2.7 2.346 ＜0.01

3 讨论

肾癌称肾细胞癌或肾腺癌，主要起源于肾小管细胞，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%，在发达国家的发病率高于发展中国家，多发生于50～70岁的老年人，其他年龄段亦可见，其中男女发病率之比约为2:1。肾癌根治术是局限性肾细胞癌公认的最标准的治疗方法：根据Robson原则[1]，根治性肾切除术在Gerota筋膜外，非根治性肾切除术在Gerota筋膜内进行。根治性切除的界限背侧为Gerota筋膜与侧椎筋膜间、腹侧为Gerota筋膜与肾前融合筋膜间的潜在间隙；良性肾切除则直接切开Gerota筋膜，于该筋膜与肾周脂肪囊间的疏松纤维组织间进行。除此之外患侧近段输尿管和肾门淋巴结也需一并彻底清扫切除。

自从1990年6月Clayman等首次在美国开展了腹腔镜下肾脏切除术，随着腹腔镜手术器械的不断发展及操作技能的不断进步，利用腹腔镜治疗肾肿瘤手术得到了飞速的发展[2]。腹腔镜手术已成为肾癌根治术常用术式。腹腔镜肾癌根治术可采用经腹腔及经后腹腔两种入路，两种方法各有利弊，肾脏为腹膜后位器官，采取后腹膜入路可明显减少腹腔器官损伤，避免胃肠功能紊乱的发生。国外Fan等[3]经过Meta分析认为综合总体并发症率方面，经后腹腔更有优势；手术均采用经后腹腔入路，但避免了腹腔脏器的干扰，以及对腹腔脏器的损伤和肿瘤细胞腹腔种植。后腹腔入路手术的关键是充分建立后腹腔空间，因腹膜后间隙充满脂肪和滋养小血管，需经人工扩张，无明确的解剖标记。采用建立腹膜后间隙的方法是闭合式腹膜后间隙穿刺建立手术空间和通道的方法[4]，该方法的优点是后腹腔密闭性好，漏气少，空间容易建立，出血较少，视野清晰，但穿刺过程中需注意穿刺针进针的深度，以免损伤腹腔脏器。后腹腔镜下能较为清晰地辨认肾周相对无血管间隙[5]，即：腰大肌前间隙、腹膜与肾周筋膜前叶之间间隙、肾上腺底部与肾上极之间间隙、肾周筋膜尖部间隙。上述间隙中均为白色蜂窝状组织，血管少，相对易分离。在手术操作中均经过上述无血管平面，手术操作过程中中视野清晰，出血较少，手术时间明显缩短，达到和开发肾癌根治术手术时间相当的程度，术中迅速控制肾动脉，并且手术操作过程中应根据无瘤手术原则，阻断肾血管前应减少对瘤体的刺激，防止肿瘤种植播散。腹腔镜分离时应清楚地认清各解剖结构和层次，超声刀切割组织时不宜太厚，避免损伤腹膜、Gerota筋膜，从而防止肿瘤细胞的血行转移、局部种植[6]。

目前后腹腔镜肾癌根治术在大体积肾癌切除的临床应用中受到肿瘤大小的限制，学术界仍有争议。目前一般认为腹腔镜手术对于，直径超过7 cm的肾癌较为困难，肿瘤体积太大导致后腹腔空间相对较小，手术操作难度大，视野暴露不好，损伤邻近组织脏器可能性增加；肾蒂等重要血管暴露困难；由于肿瘤体积大，术中肿瘤转移的机会增加，国外Kwon SY等对肾癌直径为7～10 cm和肿瘤直径超过10 cm的患者行后腹腔镜肾癌根治术，两组患者在围手术期和术后恢复无明显差异，肿瘤的体积已经不是决定开放手术和腹腔镜手术的重要[7]。笔者的手术体会是拥有熟练掌握腹腔镜的操作技术，肿瘤未突破肾脂肪囊均可行后腹腔镜肾癌根治术，但需特别注意取标本特别注意切口保护，防止腹腔镜腔道肿瘤种植，最好使用标本袋取出。

黄健等比较了开放手术与腹腔镜下肾癌根治术的治疗效果，结果显示5年存活率差异无统计学意义（P＞0.05），手术时间、术中出血量、住院时间显著少于开放手术[8-11]。本研究结果提示，组术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、应用止痛药时间，抗生素应用时间、术后住院时间，均明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组并发症显著少于B组。

综上所述，腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术相比，手术效果相当，创伤小，痛苦少，术后恢复快，并发症少，可作为肾癌根治的首选治疗方法，腹腔镜手术有助于减少术中出血量少，缩短患者住院时间，且术后痛苦小、恢复快。

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