腹腔镜下切除胆囊扭转伴坏死1 例报告

朴鹤云，刘钰檩，偰光华 (延边大学附属医院肝胆外科，吉林 延吉 133000)

1 病历摘要

患者，女，72 岁，因突发持续性右上腹疼痛1 d 为主诉入院，缘于1 d 前进食后突然出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、未吐，同时伴有低热，T 37.2℃，至当地医院就诊并给予抗炎治疗后疼痛未见明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。入院 查 体:T 37℃，P 72 次/min，R 19 次/min，Bp 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。发育正常，神清语明，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹部平坦，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征( +)，肝脾肋下未触及，移动性浊音(－)，肠鸣音4 次/min。外院肝胆胰脾彩超:餐后胆囊大小约94 mm×38 mm，形态正常，轮廓清晰，壁厚约3.3 mm、光滑，内透声佳，内未见明显异常回声。胆总管上段内径约10.7 mm。诊断:餐后胆囊增大，胆总管上段扩张，考虑急性胆囊炎。入院后拟诊断为急性胆囊炎，暂给予抗感染、对症治疗，择期行手术治疗。患者入院后实验室检查:WBC 16.94×109，NEUT(%):77.01%;复查肝胆胰脾彩超示:胆囊轮廓清，大小91 mm×41 mm、形态正常，壁增厚双边影，胆囊颈部可见多个强回声，最大10 mm×6 mm，囊内透声尚可;提示:胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊结石(多发)，待查胆囊炎性改变;行MRCP 检查示:胆囊壁肿胀，胆囊内未见异常信号影，胆总管轻度扩张，肝内外胆管及胰管未见扩张，诊断胆囊壁肿胀，胆总管轻度扩张(图1)。于入院后第3 天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中见腹腔内暗红色渗出液约100 ml，胆囊增大，壁厚，表面坏死，并被大网膜包裹，与周围组织明显黏连，分离黏连后见胆囊呈黑色，坏死样，仅胆囊颈部与肝脏相连，且胆囊以胆囊管为轴顺时针扭转约360°(图2)，胆总管未见明显异常。于胆囊底部穿刺吸出黑褐色液体约100 ml，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，距CBD 约0.3 cm 处用吸收夹夹闭胆囊管，钛夹夹闭胆囊动脉，并予以切断，完整切除胆囊。探查腹腔其他脏器未见异常，于右上腹留置一枚硅胶引流管后结束手术。病理标本:取出的胆囊腔内见暗红色血性渗出液，而未见有结石。术后给予抗炎、对照、支持治疗，于术后第2 天拔出引流管，第3 天出院。术后病理组织学检查示:急性坏疽性胆囊炎。胆汁细菌培养:未生长细菌。

2 讨论

图1 MRCP 检查示:胆囊壁肿胀，胆囊内未见异常信号影，胆总管轻度扩张，肝内外胆管及胰管未见扩张

图2 行腹腔镜胆囊切除术，术中见腹腔内暗红色渗出液约100 ml，胆囊增大，壁厚，表面坏死，并被大网膜包裹，与周围组织明显黏连，分离黏连后见胆囊呈黑色，坏死样，仅胆囊颈部与肝脏相连，且胆囊以胆囊管为轴顺时针扭转约360°

胆囊正常位于左、右肝界面前缘的胆囊窝内，相对固定，不易发生扭转。发生胆囊扭转的可能因素包括:①先天性的解剖变异:如仅胆囊管及胆囊颈部有系膜的游离胆囊和胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下的漂浮胆囊，两者活动度均增加，易发生扭转;②后天解剖因素:如老年人、驼背或内脏下垂引起胆囊内脏萎缩松弛使胆囊下垂，胆囊周围组织结构与支撑胆囊的脂肪组织逐渐减少，组织退化弹性下降［1］;③外界诱发因素:如运动时体位改变、胃肠蠕动强烈、甚至胆汁淤积、结石嵌顿也可诱发胆囊扭转。

胆囊扭转一般临床表现为:突发性右上腹痛，疼痛可向右肩背部放射，可伴有恶心及呕吐。术前诊断较为困难，误诊率较高。而有文献报道超声检查有助于提高诊断率，一般声像图可表现为:①胆囊肿大，呈急性炎症性改变;②胆囊下垂，离开胆囊窝游离于肝下呈移位漂浮征;③胆囊颈椎形低回声结构中含有多条杂乱纤细光带，此系胆囊扭转的特异性声像图表现［2］。而此病例为老年女性，偏瘦，发育正常，无明显外界诱发因素，与急性胆囊炎临床表现相同而无特异性，术前超声检查及MRCP 检查均也未明确诊断，于术中确诊为胆囊扭转。

胆囊扭转属急腹症中罕见病，因扭转使胆囊动静脉血运障碍，短时间内可引起坏死、穿孔，从而导致弥漫性腹膜炎继而出现腹腔感染加重病情，甚至造成患者死亡［3］。因此，今后应加强对本病的认识，警惕胆囊坏死、穿孔的发生，如无手术禁忌证，应及时行手术治疗，预后较良好。因近年来各种先进的腹腔手术器械在临床中得到了应用，腹腔镜手术也逐渐完善，尤其在肝胆胰脾外科手术取得了一定的成功［4］。故可选择腹腔镜为首选治疗方案，即可探查也可行切除治疗。

［1］ 王德炳，主译.克氏外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:970.

［2］ 韩云轩.胆囊扭转的超声诊断［J］.浙江实用医学，2003，8(4):241.

［3］ 李 都，李雪松，戈佳云.急腹症中的罕见病－胆囊扭转12 例的诊治体会［J］.临床医学工程，2011，18(3):375.

［4］ 帅 炜.腹腔镜手术在肝胆胰脾外科中的应用进展［J］.吉林医学，2013，34(2):328.