腹腔镜与开腹卵巢畸胎瘤手术患者的凝血和纤溶指标之比较

刘 建 廖宗敏 胡红波

(广东省粤北人民医院妇科，韶关市 512026)

伴随着内镜医疗设备的不断完善及更新，以及逐渐提高并趋于娴熟的手术操作技巧，妇科的腹腔镜下肿瘤手术已经成为发展前景极好的“微创妇科”手术。但是，血液高凝状态，即血栓前状态(PTS)，有一部分是由于外科手术引起的。血栓前状态(pre-thromboembolic state，PTS)是一种由多个因素引起的止血、抗凝和纤溶系统、凝血功能障碍的病理过程，极易导致血液学改变而血栓形成。为了探讨妇科手术及手术方式对血栓前状态的影响，我们检测了我院开腹与腹腔镜卵巢良性畸胎瘤剔除手术前后患者凝血与纤溶指标的变化，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2013年5月在我院妇科住院行卵巢良性畸胎瘤剔除术患者80例，均具有肿瘤切除指征。腹腔镜组与开腹组患者体重指数［分别为(20.6±1.0)kg/m2、(20.5±0.9)kg/m2］、年龄［(分别为(30.1±5.6)岁、(30.2±5.4)岁)］等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中腹腔镜手术40例、开腹手术40例。两组术前化验及检查均无异常，两组患者均没有血液高凝状态的危险因素，如体质指数增加快、肥胖、口服雌激素、血栓病史、口服避孕药、卧床时间久以及心血管疾病、慢性病、静脉曲张、狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 为了避免麻醉对血栓前状态的影响，两组患者手术麻醉方式均采用气管插管全麻。腹腔镜手术组采用头低臀高膀胱结石位，倾斜30°左右，脐上1cm为镜头穿刺鞘点，麦氏点及对应部位及其以上5cm左右穿刺作为第 2、3、4操作孔，压力设置均为13mmHg。腹腔镜剔除术采用双极电凝钳和缝扎处理卵巢创面，开腹手术用双极和缝扎。

1.2.2 检测方法 两组患者在术前、术后(因为患者拒绝抽血我们遂检测了术后1 h的血液标本)抽取上肢静脉血后立即送检验科化验，凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FG)、D-二聚体(D-Dimer)、活化部分凝血酶原时间(APTT)采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测，应用发色底物法检测抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ，C)活性。

1.3 统计学方法 应用统计软件SPSS13.0分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术前各指标比较，差异无统计学意义。开腹组与腹腔镜组术后PT均较术前显著降低，差异存在统计学意义［分别为(t=4.150，P＜0.05)、(t=5.336，P＜0.01)］。两组术后AT-Ⅲ活性均明显降低，差异有统计学意义(开腹组:t=4.225，P＜0.05;腹腔镜组:t=7.218，P＜0.01)。两组术后 PT、AT-Ⅲ活性比较，差异有统计学意义［分别为(t=2.343，P＜0.05)、(t=2.281，P＜0.05)］。APTT术后未发生明显变化，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。开腹组与腹腔镜组术后D-Dimer对比术前值显著升高［分别为(t=4.988，P＜0.01)、(t=7.660，P＜0.01)］，两组比较，差异有统计学意义(t=2.590，P＜0.05)。FG术后未发生显著变化，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术前术后凝血及纤溶指标变化

3 讨 论

血栓前状态(PTS)这个概念在国内外已经提出了很多年了，也称为高凝血液状态，是指血液无形成分和有形成分发生变化，主要是生化学和血液流变学变化，这些变化致使患者血液处在一个易凝的状态。血栓前状态(PTS)概念的形成及提出为我们在血栓形成方面提供了很好的理论依据，特别是下肢深静脉血栓的早期预防及治疗。在临床上血栓前状态经常出现，各种非血液疾病及血液性疾病发生时都可以碰到，如重度子痫前期［1］、肾病综合征、糖尿病、早幼粒细胞性白血病及多种恶性肿瘤等。至今为止，已经有很多的临床和基础研究项目证实血栓形成是由很多个因素综合改变的作用下发生，主要包括血小板、血管内皮细胞、血液流变学以及凝血、抗凝、纤溶系统等因素，在形成血栓之前均有一系列不同程度的变化。血栓形成包括以下几个系统:血小板系统、纤溶和抗纤溶系统、凝血和抗凝血系统、血管内皮系统。血栓前状态(prethrombotic state，PTS)既往称为高凝的血液状态(hypercoagulable state，HCS)，是多种因素导致的一个生理病理过程，涉及机体一系列凝血、止血和抗凝系统功能障碍，易导致血液发生多种变化，并且形成血栓。因此，通过血液凝血有关指标的检查极有可能辨别高凝的血液状态，并对其及时加以预防及处理，具有非常重要的临床意义。

外源性凝血系统比较好的筛选试验是凝血酶原时间(PT)测定，也是一种定量试验。对共同途径和外源性途径凝血因子而言，他也用于监测口服抗凝剂治疗效果。延长的PT常见于:无或者低纤维蛋白原血症、弥散性血管内凝血、先天性凝血因子缺乏(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)、纤溶症(原发性)、缺乏维生素K、肝脏疾病、口服抗凝剂、FDP等。缩短的PT见于:口服避孕药、先天性凝血因子升高(Ⅴ)、血液高凝等。APTT用于体外人血浆中活化部分凝血活酶时间(APTT)测定。内源性凝血系统理想的筛查试验为部分凝血活酶时间测定，也是一个定量实验，可用于很多凝血因子(除Ⅶ因子外)，特别是用于Ⅸ、Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ和前激肽释放酶的检测，还可以监控肝素治疗效果。延长的APTT见于:凝血因子降低(Ⅴ、Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ、Ⅺ)、缺少纤维蛋白原、纤溶活性升高及血液抗凝物质增加，是监控肝素治疗的主要标志。缩短APTT见于血栓前状态及血栓病，如不稳定心绞痛、心肌梗死、脑出血、肺梗塞、DVT、肾病综合征和妊娠期高血压疾病和等。发生血栓前状态(PTS)时，他们都有可能缩短。我们通过实验证实，PT在患者术后缩短，而开腹手术对其影响较大，腹腔镜手术影响小，极可能是因为腹腔镜手术能够降低急性期反应［2］，与开腹手术相比，腹腔镜手术对患者纤溶、凝血系统影响较弱。我们检测的术后APTT、FG和术前比较并没有显著变化，原因可能是术后1 h行抽血化验时，还没有发生显著变化，有待我们以后行多时间段的血液化验予以进一步证实。

AT-Ⅲ是机体最重要的抑制物，主要抑制机体已经活化的凝血因子，其活性约为总抗凝血酶活性的60%到70%。AT-Ⅲ的赖氨酸残基在与血液中的肝素结合及其作用之下，可以使其抗凝血酶活力升高至少1 000倍。AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，具有很多种功能，除了对凝血酶抑制之外，对 KK、纤溶酶、Ⅸα、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅶa等也都有抑制作用。如AT-ⅢA下降至70%以下，则有发生血栓的危险［3］。我们研究表明，手术后患者AT-Ⅲ活力降低，而开腹手术组下降的更加显著，这极可能是开腹患者体内凝血因子活力升高，形成很多凝血酶，耗掉多量AT-Ⅲ所致。我们研究证实，手术可使D-Dimer血液中含量显著增加，但与开腹手术相比，腹腔镜对机体的影响较弱。D-Dimer升高表明了升高额继发性纤溶活力，是体内亢进的纤溶和血栓前状态的一个重要标志。逐渐升高的D-Dimer水平，可能是患者体内凝血活性升高，形成很多纤维蛋白，导致D-Dimer前体物质量相应的变多;另一方面就是相应升高的纤溶活力，形成很多纤维蛋白降解产物有关，是一种继发性纤溶亢进和血栓前状态非常灵敏的标志，在排除血栓性疾病(早期)方面［4，5］，D-Dimer血中含量的定量检测是一种很重要的方法。

而纤维蛋白原(FG或FIB)术后没有发生显著变化，可能因为在术后我们进行抽血检测时，还没有变化，有待我们以后行多次、多时间段进行抽血化验予以检查证实。纤维蛋白原(FIB)是凝血系统中的“灵魂”蛋白质，在1994年已经被发现。纤维蛋白原升高时，在凝血酶作用下，凝胶蛋白不完全形成，但血液中组织纤溶酶原激活物量并没有降低(主要是在凝胶上结合的)，导致纤溶酶量降低(纤维蛋白凝胶表面生成的)，减弱了纤维蛋白溶解能力，从而有利于血栓形成。此外血液纤维蛋白原升高也可激活血小板，增加全血黏度，降低抗凝及纤溶活性，凝血因子活性增高，导致血液处于高凝状态，这些因素均有利于形成血栓。在本研究中FIB并未发生变化，需以后进一步证实。所有上述种种有关血液高凝状态的检测指标既有其一定的实验理论基础，又有不少我们在临床上付诸于实际的经验，表明这些指标是可以有效诊断血栓前状态的。

随着医疗设备的更新及完善，逐渐趋于成熟的手术操作技巧，腹腔镜下妇科肿瘤手术具有使用范围广、效果确切等特点，很多妇科传统开腹手术已经被替代［6］。与开腹手术相比，腹腔镜手术最明显的特点是干扰小、伤口小、出血量少、痛苦小、住院时间较短、恢复比较快，对机体三大系统(消化、神经、免疫系统)干扰弱［7，8］。已经有前瞻试验证实术后D-dimers水平的明显增加(无论腹腔镜微创手术还是开腹手术)，手术对患者凝血活性均有影响，但两者相比开腹手术更容易呈现血液高凝状态［9］。但是Garg的试验却有了明显相悖的结论，其认为CO2气腹使腹腔镜下胆囊切除术提高了机体凝血活力，但在妇科手术范围还没有见类似报告证实［10］。因此对于卵巢良性畸胎瘤剔除手术来说，微创的腹腔镜手术可能成为一种优选术式，但是腹腔镜微创手术也可以造成血液高凝状态，我们应增强围手术期护理，防止血栓疾病在术中术后的发生［11］。

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