小剂量舒芬太尼复合七氟烷全麻对小儿先心封堵术术后苏醒质量的影响

马 媛 唐培佳 谭冠先

(广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院，玉林市 537000)

先天性房间隔缺损、室间隔缺损和肺动脉导管未闭是较常见的小儿先天性疾病。近年来，经食管超声引导右心室穿刺封堵术治疗房、室间隔缺损已成功应用于临床［1～3］。该手术时间较短，但由于在心脏操作，不仅要求术中麻醉镇痛、镇静完全，而且要求术后尽快苏醒及恢复心脏功能，故提出“快通道麻醉”概念［3］。本研究旨在探讨小剂量舒芬太尼联合七氟烷用于小儿经胸微创先心封堵术的麻醉效果及其对术后苏醒质量的影响，并与丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉全麻比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2014年11月择期拟行食道超声引导下经胸微创先心封堵术的患儿73例，ASAⅠ级或Ⅱ级，男44例，女29例，年龄1～6岁，体重7.5～16kg;其中房间隔缺损21例、室间隔缺损37例、动脉导管未闭15例。术前均行胸部X线片及心脏彩超检查，以明确缺损适于封堵治疗。随机分为两组，观察组(A组)36例，采用小剂量舒芬太尼、七氟烷静吸复合全麻;对照组(B组)37例，采用丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉。

1.2 麻醉方法 患儿术前禁食8h以上，禁饮4h以上，在病室开放静脉通道，术前30min肌肉注射东莨菪碱0.01mg/kg。入室后无创监测BP、HR、SpO2，采用BIS监测仪监测。麻醉诱导:A、B两组均依次静脉缓慢注射舒芬太尼1μg/kg、咪唑安定0.05～0.1mg/kg、丙泊酚4mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，面罩吸氧正压人工通气后行气管插管，连接麻醉机控制呼吸，呼吸频率24～30次/min，潮气量8～10mL/kg，行桡动脉穿刺连续监测动脉压，颈内静脉穿刺保证输液通畅和必要时监测CVP。术中麻醉维持:A组持续吸入(2%～4%)七氟烷、间断静脉注射舒芬太尼0.5～1μg·kg－1·次－1;B组丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1持续微量泵静脉输注。术中根据手术刺激强度、SBP、HR和BIS值调控麻醉用药剂量，使用阿曲库铵维持肌松，术中BIS值维持在40～60，手术结束后至麻醉恢复室复苏及拔管。

1.3 监测指标 观察并记录麻醉诱导前后、手术开始前后的BP、HR变化，以及手术开始前、手术中及手术结束时BIS值变化，记录舒芬太尼总用量、术中七氟醚的用量、丙泊酚用量，以及患儿苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间和苏醒期躁动、呛咳、呕吐等的发生情况。苏醒期躁动评分，0分:嗜睡、呼唤不醒;1分:清醒、安静、合作;2分:哭闹，需要安抚;3分:烦躁，哭闹严重，不能安抚，需要制动;4分:烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行统计，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿一般情况 两组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 各组患者一般情况(±s)

表1 各组患者一般情况(±s)

组别n 性别(M/F) 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)A组3622/14 3.52±1.78 13.54±2.8650.89±9.29 B 组 37 22/15 3.68±1.82 13.68±2.88 52.03±8.64 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 麻醉效果 两组患者麻醉诱导过程平稳、气管插管顺利，术中除在封堵操作中出现SBP、DBP一过性降低和HR增快外，其余时点SBP、DBP、HR平稳，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组各时点SBP、DBP和HR变化(±s)

表2 两组各时点SBP、DBP和HR变化(±s)

麻醉前 麻醉后 手术开始前 封堵 手术结束时SBP(mmHg)A 组 89.92±5.2 85.11±5.6685.14±6.78 81.24±5.85 90.92±8.85 B 组 89.51±5.79 86.05±5.48 84.76±6.20 61.6 3±6.4689.41±9.11 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 DBP(mmHg)A 组 54.67±14.23 52.47±5.6654.75±8.98 48.24±6.2654.83±6.49 B 组 56.65±6.58 54.48±7.89 52.59±9.52 46.64±5.8654.73±8.06 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 HR(次/min)A 组 116.31±11.06106.33±14.60 107.81±13.24 122.64±10.82 112.48±12.57 B 组 118.65±12.75 107.27±14.68 106.41±11.6 7 118.84±9.46116.68±13.57 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 苏醒效果 手术结束后未用任何催醒剂和肌松药拮抗药，在PACU等待患儿自然苏醒。患儿渐自主呼吸恢复、能唤醒、刺激有呛咳及吞咽反射时可拔管，拔管后观察至意识完全苏醒。所有患儿在诱导及复苏过程中均未发生呕吐、分泌物增多、喉痉挛、舌后坠等并发症。A组患儿术后苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间均短于B组(P＜0.05);A组苏醒期躁动评分明显低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉恢复期比较(±s)

表3 两组患者麻醉恢复期比较(±s)

组别n 苏醒时间(min) 拔管时间(min) 躁动评分(分) 复苏室停留时间(min)A 组 369.50±1.5612.39±1.93 0.94±0.79 15.57±2.28 B 组 37 11.41±2.33 15.22±2.38 1.95±0.74 19.57±2.44 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨 论

经胸小切口治疗小儿先心缺损，无需切断胸骨及经过股血管径路，并且避免了体外循环的创伤，真正实现了微创的目标［4］。随着微创心血管外科的开展，对麻醉管理提出了新的要求。此类心脏手术病人心功能较好(ASAⅠ～Ⅱ级)，因此主张术后早苏醒、早拔管，实施快通道心脏手术麻醉，以使麻醉更安全、更合理、更可控。这种方法包含具有强效镇痛药、超短效或可控好的中枢性麻醉药和肌肉松弛作用的药物，故全身麻醉的镇痛、镇静、催眠和肌松效果确切，而术后苏醒、恢复迅速。快通道心脏手术麻醉技术是指采用阿片类药物、短效或超短效麻醉药的复合麻醉方法，这种方法有利于术后早拔管，又称为早拔管麻醉［5］。

本研究中两组分别采用可控性好的吸入全麻药七氟烷或超短效静脉麻醉药丙泊酚，并复合强效阿片类镇痛药，均为术后早苏醒、早拔管提供了条件。同时我们通过BIS监测麻醉深度，并结合患儿生命体征，调控全麻药物用量［6］，使BIS值维持在40～60。结果显示两组患儿术中生命体征均平稳，麻醉效果满意，表明七氟烷复合小剂量舒芬太尼静吸麻醉与丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉，均能取得满意的术中麻醉效果。

七氟烷作为一种较新型的吸入麻醉药，具有果香味，不刺激上呼吸道，血气分配系数低，麻醉诱导、麻醉深度和清醒速度更易于调控，适用于婴幼儿。近年来七氟烷已被广泛应用于心脏病患者的麻醉，并被证实具有心肌保护作用，其快速吸入诱导也已大量应用于小儿心脏病手术的麻醉［7～9］。气管内插管机械通气并吸入七氟烷可以安全应用于小儿室间隔缺损介入封堵手术的麻醉［10］。本研究中观察组采用吸入七氟烷为主维持麻醉，通过监测BIS调节七氟烷吸入浓度，使BIS值维持在40～60，患儿术中麻醉效果满意，血流动力学稳定，无心率减慢和低血压发生;且术后患儿苏醒时间和拔管时间均短于全凭静脉麻醉组，其可能与七氟烷的代谢快有关。

舒芬太尼是一种长效的阿片类受体阻滞剂，其镇痛效价是芬太尼的5～10倍，起效快，无组胺释放作用，对心血管系统影响小，适合用于全麻诱导和心脏手术麻醉［11］。有研究发现，提前静脉注射舒芬太尼可明显降低七氟烷产生的术后躁动发生率和躁动程度［12］。本研究中观察组采用小剂量舒芬太尼复合七氟烷吸入维持麻醉，舒芬太尼的强效镇痛作用可减少七氟烷吸入浓度和用量，有利于患儿术后迅速苏醒，减轻术后疼痛和躁动。本研究中观察组患儿术后躁动评分低于全凭静脉麻醉组，可能与舒芬太尼的强效镇痛作用减少了七氟烷吸入剂量，以及舒芬太尼的术后镇痛作用有关。舒芬太尼与七氟烷静吸复合全麻互相取长补短，更有利于经胸先心封堵术快通道麻醉的实施。

综上所述，在小儿经胸先心封堵术麻醉中采用舒芬太尼诱导、七氟烷吸入维持是一种更为安全有效的麻醉方法，实现了术后早期拔除气管导管，符合快通道麻醉的要求，在保证小儿心脏手术血流动力学稳定的同时缩短了在监护室的停滞时间，减少了医疗费用。

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