超声内镜下细针穿刺活检在胰腺囊性病变中的诊断意义▲

黄嫣然 覃山羽 姜海行 韦柳萍 赵华莹 刘芷玲

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

胰腺作为后腹腔器官，其位置深在而隐蔽，周围组织结构情况复杂，为胰腺病变的诊断带来极大困难。因不同性质的胰腺囊性病变治疗的方法截然不同，故必须明确其良恶性以决定下一步的治疗方案。传统影像学检查(CT、MRI、B超)，尤其是体表超声容易受到腹壁脂肪、肠腔气体等因素的影响，超声内镜经胃肠道直接观察胰腺，消除了上述因素的干扰，因此可以很好观察胰腺囊性病变部位、性质、胰周组织等。而超声内镜下细针引导穿刺活检术(Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可提供病变组织条，囊液行生化、免疫学检测，加做液基细胞学及细胞块等检查有利于良恶性的鉴别诊断。但是胰腺囊性病变由于其本身的特点，EUS-FNA的难度、风险较实性病变大大升高。本研究在肯定EUS-FNA对于胰腺囊性病变的诊断价值基础上，分析和总结胰腺囊性病变行超声内镜下细针穿刺活检术的诊断体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2010年1月至2014年12月在我院行传统影像学检查和行EUS-FNA的30例胰腺囊性病变患者，18例男性，12例女性，年龄范围22～76岁，平均年龄为47岁。其中16例行LBC、细胞块结合免疫组化分析。纳入标准:①经病理证实为胰腺假性囊肿、黏液性囊腺瘤、IPMN、囊腺癌、胰腺癌;②经介入超声或手术引流囊液分析证实的胰腺假性囊肿。

1.2 仪器与设备 OLYMPUS GF-UTC240-L5超声内镜，Wilson-COOK Echo-1-22内镜超声穿刺针。

1.3 操作方法 做无痛胃镜的术前准备。常规超声内镜探查病变大小、部位、性质、周边组织的情况，做好记录。开启彩色多普勒，细针避开血管等重要结构，沿着合适路径穿刺入病灶，5～10mL负压吸引，反复抽吸，囊壁穿刺物均行细胞涂片，必要时可加做液基细胞学及细胞块，囊液送检生化、CA199、CEA和淀粉酶等。

1.4 细胞块制作 液基保存瓶中剩余液体离心后弃去上清液，加入10%福尔马林充分固定，再次离心取细胞沉渣，放入包埋纸，接着脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋、切片，最后行细胞切片或免疫组化。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术病理诊断结果 30例胰腺囊性病变的患者中胰腺癌6例，囊腺癌4例，假性囊肿14例，黏液性囊腺瘤4例，胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)2例。

2.2 正确诊断率 传统影像学、EUS-FNA、LBC、细胞块的诊断正确率分别为56.67%(17/30)、90%(27/30)、73.33%(11/16)、100%(16/16);传统影像学误诊黏液性囊腺瘤、胰腺癌各4例，假性囊肿、IPMN各2例，囊腺癌1例;EUS-FNA误诊黏液性囊腺瘤2例、囊腺癌1例;LBC误诊黏液性囊腺瘤4例、囊腺癌1例。传统影像学较EUS-FNA、LBC较细胞块诊断正确率高，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 各方法的诊断结果比较(n)

2.3 灵敏度、特异度、Youden指数EUS-FNA灵敏度、特异度、Youden指数分别为 90%、79.17%、0.69，传统影像学分别为56.67%、54.17%、0.11，EUS-FNA较单纯传统影像学的灵敏度、特异度、Youden指数均高，各组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

胰腺囊性病变从临床角度通常可分为假性囊肿、非肿瘤性囊性病变，如浆液性囊腺瘤，肿瘤性囊性病变，如黏液性囊腺性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、实体假乳头状瘤(solid and papillaryepithelial neoplasm，SPN)。传统影像学检查，特别是体表超声，容易受到肠壁脂肪、肠腔空气等因素影响，对于胰腺囊性病变诊断率并不高，而EUS对其检出率高达100%，但是对于良、恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，仅凭EUS特征表现敏感性为56%、特异性45%，准确率只有51%，因此建议进一步行EUS-FNA并抽取囊液送检分析［1－3］。囊液检测有助于诊断，但对某些囊性病变仍缺乏敏感性及特异性，而EUS-FNA获取组织行细胞学涂片、液基细胞学及细胞块的方法已成为临床上诊断胰腺囊性病变及判断其性质的重要手段。Salomao等［4］关于15例胰腺浆液性囊腺瘤研究表明，由于囊性病变本身细胞密度低，细胞块加行免疫组化等检测可提高囊性病变诊断的准确率。

EUS-FNA活检可对较小的病变进行穿刺，较CT引导、超声引导的FNA有更大的诊断优势［5］。金震东等［1］把胰腺囊性病变纳入EUS诊断适应证，胰腺假性囊肿及囊性肿瘤则纳入EUS治疗适应证，表明EUS-FNA在胰腺囊性病变诊断及治疗中的重要地位。本研究中传统影像学、EUS-FNA、LBC、细胞块的诊断正确率分别为56.67%、90.00%、73.33%、100.00%，EUS-FNA较单纯传统影像学的灵敏度、特异度、Youden指数均高，证实EUS-FNA、细胞块可以提高胰腺囊性病变的准确性。因此临床医师掌握好胰腺囊性病变EUS-FNA技术尤为重要。

既往文献报道胰腺囊性病变行EUS-FNA后发生感染、出血等风险，但王凯旋等［6］对43例胰腺囊性病变穿刺均未出现上述并发症，认为术前预防性使用抗生素有可能降低了感染的风险。EUS-FNA中针头通过消化道管壁刺入病灶时可能会造成潜在的腔道，使得微生物由黏膜进入血流或体液，从而发生感染，且囊性病变相较于实性病变有更大的感染风险［7］。欧洲胃肠内镜协会指南提倡胰腺囊性病变术前需预防性使用抗生素，并且对抗生素无特殊选择要求，美国胃肠内镜协会指南过去推荐使用氟喹诺酮类药物3～5d，现在主张需要更多前瞻性数据来评估术前预防性使用抗生素的风险及益处［8］。我院EUS-FNA术前准备方法步骤如下:①铺无菌操作台，无菌器材放置及取材处理均在操作台上进行;②操作者、接触镜身及操作台物品的助手均应佩戴无菌手套;③术前75%酒精消毒镜头及镜身;④尽可能一次性抽尽囊液;⑤准备玻片及无菌试管。本研究30例患者术前、术后均未使用抗生素，术后无感染并发症发生。

胰腺囊性病变本身的特点使其穿刺成功率及诊断正确率远低于实性病变。这是因为囊壁往往较薄，无较好的穿刺深度和幅度，同时又受到囊液影响和干扰，获得的穿刺样本相对较少，对于囊性病灶更倾向于囊液的检查，故囊液的性状、生化指标、肿瘤指标、黏蛋白、脱落细胞学等检查都具有重要诊断价值。囊液穿刺首先尽量只穿一针将囊液完全抽出，使得病变实质组织得到较好暴露，于囊壁较厚等实质组织处，使用5mL负压，穿刺针与囊壁相对平行，以慢退快进方式穿刺切割囊壁，可减少急性胰腺炎等并发症的出现。

综上所述，EUS-FNA、细胞块可以提高胰腺囊性病变的准确性，掌握穿刺囊性病变的操作技巧尤为重要，可减少出血、感染等操作并发症。总结胰腺囊性病变行超声内镜下细针穿刺的操作技巧将为未来发展和利用EUS-FNA这项技术打下良好的基础。

［1］金震东，刘 岩.内镜超声检查术的规范化操作及应用进展［J］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(5):3－5.

［2］Teshima CW，Sandha GS .Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of pancreatic disease［J］.World J Gastroenterol，2014，20(29):9976－9989.

［3］Nakai Y，Isayama H，Itoi T，et al.Role of endoscopic ultrasonography in pancreatic cystic neoplasms:where do we stand and where will we go?［J］.Dig Endosc，2014，26(2):135－143.

［4］Salomao M，Remotti H，Allendorf JD，et al.Fine-needle aspirations of pancreatic serous cystadenomas:Improving diagnostic yield with cell blocks and α-inhibin immunohistochemistry［J］.Cancer cytopathology，2014，122(1):33－39.

［5］龚雪屹，汪 谦.内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检诊断胰腺黏液性病变的系统回顾及Meta分析［J］.中华普通外科学文献(电子版)，2013，7(6):64.

［6］王凯旋，金震东，湛先保，等.内镜超声引导下胰腺病灶细针穿刺抽吸术的安全性分析［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(3):122－125.

［7］Marinos E，Lee S，Jones B，et al.Outcomes of single-dose peri-procedural antibiotic prophylaxis for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions［J］.United European gastroenterology journal，2014，2(5):391－396.

［8］Early DS，Acosta RD，et al.ASGE Standards of Practice Committee.ASGE guideline:adverse events associated with EUS and EUS with FNA［J］.Gastrointest Endosc，2013，77(6):839－843.