高脂血症对原发性IgA肾病的临床及病理影响▲

秦 菊 李 璐 廖蕴华

(广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021)

IgA肾病是目前我国最常见的原发性肾小球疾病，约占原发性肾小球疾病的45%，近年来有明显上升趋势。起病后几乎每十年约有20%IgA肾病患者会进展成终末期肾病(ESRD)［1－2］。IgA肾病的临床表现多变，因此，肾活检是诊断IgA肾病的重要手段。目前已有研究经证实高尿酸、大量尿蛋白、高血压、肾功能下降与病理严重程度是影响IgA肾病进展的最主要原因。IgA肾病患者体内普遍存在脂质代谢紊乱，其血脂变化与其他临床表现、病理改变的关系尚不是十分明确，国内报道也少。本文收集经肾活检诊断IgA肾病病例116例，分为高血脂组与非高血脂组，分析IgA肾病患者血脂与其他临床指标、病理严重程度的相关性，旨在探讨高脂血症对IgA肾病的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院2008年5月至2013年12月经肾活检穿刺病理明确诊断为IgA肾病的患者116例，其中男性47例，女性69例，肾穿年龄(31.81±9.81)岁，平均年龄31.81岁，并且排除由乙型肝炎、过敏性紫癜、红斑狼疮、肝硬化、类风湿性关节炎及多发性骨髓瘤等继发性疾病引起的IgA肾病。

1.2 一般资料 收集临床观察指标，包括性别、肾穿年龄、血压等。实验室检查指标:血清胆固醇、血清甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血清尿酸、血清尿素氮、血清肌酐、血浆白蛋白、血红蛋白、24h尿蛋白定量、血清C3、血清IgA，并用改良简化MRDR方程估算患者肾小球率过滤(eGFR)等。高脂血症的诊断标准根据第七版《内科学》的诊断标准［3］:总胆固醇＞6.22 mmol/L和甘油三酯＞2.26mmol/L，低密度脂蛋白＞4.14 mmol/L，以禁食10～12h静脉血测定值为标准。

1.3 病理分型与分级 所有患者肾组织标本均行光镜、电子显微镜、免疫荧光检查，免疫荧光(行IgA、IgG、IgM、C1q、C3、fg)染色。病理诊断及分级:病理分级以牛津分型为标准。牛津分型标准［4］:系膜细胞增生(大于50%肾小球系膜区超过3个系膜细胞即归为M1，反之则为M0)、毛细血管内增生(肾小球毛细血管内细胞增殖致袢腔狭小为E1，反之为E0)、节段性肾小球硬化(任何不同程度的袢受累，不包括全球受累或粘连为S1，反之为S0)、肾小管萎缩/间质纤维化(0%～25%为T0，26%～50%为T1，＞50%为T2)。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床指标比较 116例IgA肾病患者，高血脂患者共57例，男24例，女33例;非高脂血症患者组59例，男23例，女36例。高血脂组与血脂正常组相比较，血肌酐、血尿酸、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均增高，eGFR降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。而肾穿年龄、收缩压、舒张压、Hb、Alb、C3、IgA、IgA/C3与血脂正常组相比，无明显统计差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 血脂与牛津分型指标关系 将116例IgA肾病患者按血脂水平分为正常组与升高组，其中血脂与肾小管萎缩/间质纤维化病变具有统计学差异(P＜0.05)，而血脂升高与肾小球系膜增生、毛细血管内增生、节段性肾小球硬化病变间无明显统计学差异。高血脂患者组病理损害较血脂正常组严重。见表2。

表1 血脂正常组与高血脂组临床资料的比较

表2 血脂与病理分级的关系(n)

3 讨 论

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，肾脏免疫病理是以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区为主要特点，IgA肾病可发生于任何年龄段，目前也是我国导致终末期肾病(ESRD)的一个重要的原因，但是IgA肾病临床表现多样化，疾病持续时间不一、轻重不一，且起病较为隐匿，目前主要靠肾活检诊断，因此早期诊断与延缓IgA肾病的进展有着十分重要的意义。

慢性肾脏病患者普遍存在脂质代谢紊乱，这不仅是心血管并发症的独立危险因素，也会促进肾脏疾病的进展，引起肾小球硬化和肾小管纤维化。脂质损害引起肾脏损害的机制［5］是:脂质通过血管内皮增加，LDL沉积和氧化激素，单核巨噬细胞浸润增加及活动病变区域内“泡沫细胞”的形成，系膜细胞增加和系膜机制增多以及肾小管间质的病变。

本研究资料显示，患有高血脂症的IgA肾病患者血压、血红蛋白、血浆白蛋白、血清IgA、补体C3水平与血脂正常组比较无明显统计学意义，但24h尿蛋白定量及肾功能(尿酸、血肌酐、尿素氮)均高于非高脂血症组，而eGFR则低于非高脂血症组。与李瑜祯等［5］研究结果一致。目前已有报道证实尿酸水平及24h尿蛋白水平、高血压、高血糖均为促进IgA肾病进展的独立危险因素。而高脂血症作为促进IgA肾病发展的独立因素还存在争议。

1982年Moorhead等［6］首次提出脂质肾毒性学说，认为高脂血症是肾小球硬化发展的独立致病因素。并指出血脂增高会直接损伤肾小球细胞，还可引起肾毛细血管内皮细胞损伤，使其通透性增加，患者持续高血脂状态可加重和促进肾脏纤维化，而肾脏纤维化后会使大量脂蛋白在肾小管沉积，激活血液循环中单核细胞并向肾小球浸润，加重肾脏炎症反应进而加重肾脏损害［7］。在国内其他关于血脂与IgA肾病肾脏病理的研究中发现，高血脂症患者组肾脏病理损害较血脂正常患者组严重，且肾小球硬化发生率高、肾间质损害严重、系膜增生较重，血管病变发生率高。而该研究表明，高血脂患者组只有间质纤维化较非高血脂组严重。这主要与采用的病理分型不一致有关。以往IgA肾病以LEE分级及HASS分级为主，而本研究采用的是2009年国际IgA肾病协作组制定的牛津病理分型，与LEE分级和HASS分级相比具有良好的重复性，更有助于对临床治疗的指导。而在马也娉等［8］的192例IgA肾病临床与牛津分型的分析中表明，血脂变化在IgA肾病病理类型相比中无明显差异，也与本研究不一致，这主要是分组不一致。马也娉研究中用病理类型分组比较不同类型的胆固醇及甘油三酯的水平，而该研究是以血脂分组比较病理类型的差异性。

有研究发现，血脂代谢紊乱与高尿酸血症关系密切，而且甘油三酯水平与尿酸呈正相关［9］。当劳累、饥饿时，通过动用存积脂肪来产生热量，而脂肪分解产生酮体会阻碍血尿酸的排泄，使体内尿酸水平间接增加，同时游离的脂肪酸代谢产物也会降低尿酸排泄，使尿酸水平进一步升高。而高尿酸是IgA肾病进展的独立危险因素，尿酸水平与血脂水平往往正相关，可进一步加重肾脏病理损害，加快IgA肾病的进展。

虽然许多文献对高血脂作为IgA肾病的独立危险因素仍存在争议，但本研究显示IgA肾病伴高血脂的患者蛋白尿增多，肾损害发生率高，病理损害也较严重。认为高血脂可能是IgA肾病进展的重要因素之一，且高血脂症引起肾脏的损害是一个慢性的过程，在IgA肾病的发生发展过程中往往伴随存在，但缺乏特异性的症状与体征，往往在临床上会遭到忽视。因此，应该正视血脂对于IgA肾病的发展，对于IgA肾病伴高血脂的患者应积极地进行调脂治疗来延缓疾病的进展。

［1］陈香美，谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究［J］.中华肾脏病杂志，2005，20(4):235－237.

［2］Cai GY，Chen XM.Immunoglobulin A nephropathy in China:progress and challenges［J］.American journal of nephrology，2008，30(3):268－273.

［3］程 桦，陆再英，钟南山.血脂异常和脂蛋白异常血症.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:799－806.

［4］Cattran DC，Coppo R，Cook HT，et al.The Oxford classification of IgA nephropathy:rationale，clinicopathological correlations，and classification［J］.Kidney international，2009，76(5):534－545.

［5］李瑜祯，贾汝汉，刘红燕.伴有高脂血症的IgA肾病临床和病理分析［J］.临床肾脏病杂志，2011，11(4):157－159.

［6］Moorhead JF，El-Nahas M，Chan MK，et al.Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease［J］.The Lancet，1982，320(8311):1309－1311.

［7］孟梅霞，张 莉，傅艳平，等.慢性肾脏病与血脂异常关系的调查研究［J］.陕西医学杂志，2014，(9):1157－1159.

［8］马也娉，李荣山，王 晨，等.192例IgA肾病临床与牛津病理分型的分析［J］.中国医师杂志，2013，15(1):42－45.

［9］朱文华，陈蕾倩，方力争，等.高尿酸血症与血脂，肥胖相关因素分析［J］.浙江预防医学，2005，16(12):70.