新型内镜鼻面罩在巨大胸骨后甲状腺肿麻醉诱导插管中的应用

邹天笑，余 斌，谢书奇，马海月，阮 蕾，张晓庆

同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065

新型内镜鼻面罩在巨大胸骨后甲状腺肿麻醉诱导插管中的应用

邹天笑，余 斌，谢书奇，马海月，阮 蕾，张晓庆

同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065

目的 探讨新型内镜鼻面罩在巨大胸骨后甲状腺肿所致气道梗阻患者麻醉诱导、气管插管中的安全性。方法 插管过程中使用已获专利授权的新型内镜鼻面罩进行清醒，经口纤维支气管镜引导下气管插管。结果在纤维支气管镜引导直视下气管插管一次成功，插管过程中患者无氧饱和度下降、呛咳等不良反应。结论 该新型内镜鼻面罩在困难气道气管插管中可提高患者安全性，有很高的临床应用价值。

胸骨后甲状腺；气管狭窄；面罩；气管插管；麻醉诱导

清醒纤维支气管镜引导下气管插管是临床常用的应对困难气道的手段，但若插管操作时间过长，患者将面临缺氧的风险，常需退镜后面罩加压给氧。本文为1例巨大胸骨后甲状腺囊内急性出血压迫气管的患者，应用专利产品新型内镜鼻面罩行纤维支气管镜引导下气管插管。新型内镜鼻面罩不仅能提高患者吸入氧浓度，更可方便地加压给氧，辅助呼吸，提高清醒纤维支气管镜引导下气管插管的安全性，为该类困难气道的处理提供了新的方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者，男，64岁，一周前发现颈前部肿块，但未引起重视。在经约15 h国际航班长途飞行下机后突感呼吸困难，休息后有所缓解，但随即症状加重，故急诊入院。颈部CT提示下颈部囊性病变，考虑甲状腺囊内急性出血，气管在锁骨水平严重受压变窄并右移（图1）。欲行急诊甲状腺右叶和狭部切除术。查体身高174 cm，体质量75 kg，体质指数24.7 kg/m2；可触及颈前部下段右侧可触及一肿块，大小约5 cm×5 cm，边界清；左侧甲状腺无肿大；无上腔静脉压迫、甲亢症状；张口度4 cm，牙齿无异常，甲颌间距6 cm，MALLAMPATI分级Ⅱ级。心电图示窦律79次/min，T波异常，不完全右束支传导阻滞。甲状腺球蛋白989.5 μg/L。其他实验室检查无异常。

图1 患者气管受压最严重的CT层面Fig.1 CT slice of the most serious tracheostenosis

1.2 治疗

麻醉过程如下：患者术前肌肉注射东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥0.1 mg，鼻导管吸氧并挤压氧气袋入室。立即用新型内镜鼻面罩接麻醉机管道供氧（图2），氧流量5 L/min，开放外周静脉，同时行心电图、脉搏氧饱和度、自动血压监测。酌情行清醒经口纤维支气管镜引导下气管插管。备7.5#、7.0#、6.5#、6.0#、5.0#等型号钢丝圈气管导管。先后两次咽喉部7%利多卡因气雾剂表面麻醉，间隔2 min，总量25 mg，同时行环甲膜穿刺表面麻醉，注入2%利多卡因2ml。放置插管咬口，静脉泵注右美托咪定1µg/kg，10分钟后患者进入中度镇静状态。准备小儿纤维支气管镜，外套7.5#钢丝圈气管导管，用石蜡油充分润滑纤维支气管镜及导管。由口进镜后纤维支气管镜可清楚地看到声门，继续进镜5 cm，至看到气管环状软骨后，轻柔的推送导管进入气管至28 cm刻度，通过气管受压处有明显阻力感。立即给予10%丙泊酚150 mg，顺式苯磺酸阿曲库铵20 mg，芬太尼0.2 mg。插管过程顺利，耗时约30 s。套囊充气，边听诊双肺呼吸音，边缓慢拔出气管导管，直至双肺呼吸音清且对称，固定气管导管在25 cm刻度处。同时减小右美托咪定输注速度到0.4µg/kg/h，麻醉维持泵注右美托咪定和吸入七氟烷，间断给予芬太尼和顺式苯磺酸阿曲库铵。

图2 插管前使用内镜鼻面罩吸氧Fig.2 Oxygen inhalation with the novel endoscopic nasal mask before intubation

2 结果

手术历时2小时，术中生命体征平稳，术中发现左右甲状腺暗红色巨大囊肿各约6 cm×7 cm，并突入胸骨后，手术顺利将其切除。术后带管转入SICU。术中冰冻病理切片诊断结节性甲状腺肿伴囊性变。术后12小时患者清醒，经SICU医师评估气道，在备有面罩通气、气管插管、气管切开工具的情况下，安全拔除气管导管，患者清醒，无呼吸困难，鼻导管吸氧，脉搏氧饱和度100%，情绪稳定。术后给予静脉镇痛，芬太尼0.015 mg/h，术后20 h停泵。患者无恶心呕吐等不良反应，停泵后无明显疼痛。

3 讨论

胸骨后甲状腺肿位于前纵隔，与颈部甲状腺有直接联系，又称继发性胸骨后甲状腺肿。其发生多为位于颈前两深筋膜间颈部甲状腺肿，因自身重力下坠入胸廓入口，并受到胸腔负压吸引，使正常的或肿大的甲状腺肿部分或完全坠入胸骨后间隙内所致，故又称坠入性胸腔内甲状腺肿。根据其坠入程度可分为部分型或完全型[1]。胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，恶变仅占2%。该病无症状者约占30%。临床症状主要是因肿块压迫周围器官引起，如压迫气管致呼吸困难、喘鸣；部分患者可因肿大甲状腺长期压迫气管，导致局部血运不足，纤维气管环失去弹性，软骨退化萎缩引起气管软化，使围手术期气管软化塌陷[2]；也可压迫上腔静脉引起上胸及颈部表浅静脉怒张、上肢水肿等上腔静脉综合征[3]；或压迫食管引起吞咽困难。其症状的轻重与肿块的大小、部位有关。胸骨后甲状腺肿可因急性囊内出血导致气管受压，患者呼吸困难，病情变化急剧，需立即行外科手术治疗，以解除胸骨后甲状腺对气道的压迫[4]。

本例患者CT显示，气管在锁骨水平严重受压，管腔变窄[5]；听诊闻及双肺呼气性喘鸣音。据此可判断患者困难气道。为降低麻醉风险，拟施行清醒纤维支气管镜引导下气管插管[6]。因患者气管受压位置较低，插管后气管导管需足够长度通过狭窄处才能维持气道的通畅，故选择经口插管而非经鼻插管。

清醒状态经口纤维支气管镜引导下气管插管是应对困难气道插管的一种重要手段。由于患者颌骨骨折、颈椎骨折等原因，患者张口度受限、颈部后仰受限，这种情况下多为困难气道。麻醉中如果不能顺利的进行气管插管，则患者将面临严重缺氧、心跳骤停的危险[7]。因此，术前对患者气道进行充分的评估显得尤为重要。应特别关注甲状腺对气管的压迫程度，是否已造成气管受压变窄，通气功能是否受到影响，气管导管置入有无困难，同时此类患者应行米瓦氏试验，以判断患者有无气管软化。[8]患者清醒状态下气管插管虽然会造成患者的一些不适，但这种保留自主呼吸的气管插管方式可大大增加患者的安全性，以减少气管插管失败导致的一系列严重并发症的发生。纤维支气管镜引导下气管插管对患者插管条件要求较低，不要求患者有足够的张口度和颈部后仰，且插管过程全程都在纤维支气管镜的明视下进行，可确保气管导管进入气管内。插管后听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、二氧化碳波形均是可靠且必要的确定导管在气管内的方法。

为了保证患者充分的氧供、提高插管的成功率，插管过程中使用已获得专利授权的新型内镜鼻面罩。该内镜鼻面罩由计算机绘图后3D打印制成，与普通面罩不同，该面罩增加了口侧、鼻侧的开口和口咽通气道等组件，适用范围广，可用于纤维支气管镜引导下经口、经鼻气管插管，支气管镜检查，无痛胃镜、经口小肠镜检查，短小静脉麻醉等。相比较于传统的清醒经口纤维支气管镜引导下气管插管时使用的鼻导管吸氧，使用内镜鼻面罩可提高患者在插管过程中吸入氧气的浓度，增加患者的氧气储备，在供氧的同时不影响纤维支气管镜的操作，可提高纤维支气管镜插管操作的安全性。即便患者可能镇静药过量而脉搏氧饱和度下降，也可以不必退镜，直接进行机控或手动辅助呼吸，为抢救患者赢得宝贵时间。该新型内镜鼻面罩已先后试用于多例经鼻、经口纤维支气管镜引导下的困难气道患者的气管插管、支气管镜检查及肌松要求不高的短小静脉麻醉中，并且取得了良好的临床效果，明显减少呼吸抑制等麻醉并发症。目前新型内镜鼻面罩用于无痛胃镜和纤维支气管镜引导下困难气道气管插管的多中心、大样本、随机对照临床试验也正在进行中。希望通过临床试验可推广它在临床中的使用，让患者更安全，麻醉工作更方便。

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Anesthetic management of huge substernal goiter with a novel endoscopic nasal mask

ZOU Tianxiao，YU Bin，XIE Shuqi，MA Haiyue，RUAN Lei，ZHANG Xiaoqing
Department of Anesthesiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the safety of a novel endoscopic nasal mask used in anesthesia induction and tracheal intubation in an airway obstructed patient with huge substernal goiter.MethodsA novel endoscopic nasal mask was used in the process of awake oral fiberoptic bronchoscope-guided tracheal intubation.ResultsThe first attempt of tracheal intubation was successful under the guidance of bronchoscope，with no oxygen saturation decrease，cough and other adverse reactions.Conlcusion The novel endoscopic nasal mask can enhance patient safety in difficult airway intubation，and has a high clinical application value.

Substernal goiter；Tracheostenosis；Mask；Tacheal intubation；Anesthesia induction

R614.2

A

2095-378X（2015）04-0257-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.013

邹天笑（1990—），男，硕士研究生在读，研究区域阻滞麻醉

余斌，电子邮箱：yubin@tongji.edu.cn