《思考心电图之139》答案

●思考与分析

《思考心电图之139》答案

本例12导联心电图为宽QRS波群心动过速，V1可见明显自身窦性P波，频率54次/min，P波与QRS波群无关，呈房室分离，因此诊断室性心动过速无疑。本图令人印象深刻的是QRS波群极度畸形，明显分成前后两部分，QRS时间至少达到0.26s以上，心电轴极右偏。胸导联QRS波群前后大小不一，V1～V3前半QRS波群振幅较高大，而V4～V6相反，究其原因可能是扩张型心肌病引起激动在左、右心室内弥漫性传导缓慢引起，以至于使部分读者误认为V4～V6QRS波群起始部分为双心室起搏脉冲信号。

此外，患者在已植入CRT-D的情况下，ICD按理应该快速识别室性心动过速并启动相应治疗措施，在心动过速发作长达6h，却一直未能发挥作用，是何原因？目前ICD有“心率标准、突发性标准、稳定性标准、模板匹配标准”等诸多指标来识别室性心动过速，但心率标准仍作为主要参数标准。ICD对室性心律失常心率诊断标准常分3区：（1）室性心动过速区：150～188次/min；（2）快室性心动过速区：188～250次/min；（3）心室颤动区：＞250次/min。主流ICD中对室性心动过速识别的下限频率最低可调至125次/min，也就是说对频率＜125次/min的室性心动过速ICD无法通过心率标准来识别并处理。本例室性心动过速频率仅114次/min，而在其他识别指标无法满足的时候，也就无法及时识别，因此造成其持续发作6h，ICD却一直未发挥作用。

ICD对明确的室性心动过速或心室颤动不治疗的原因主要有：（1）心室感知功能低下；（2）室性心动过速识别参数设置标准过高；（3）ICD脉冲发生器故障及导线故障；（4）抗心律失常药物影响：药物影响室性心动过速频率减慢，或稳定性、突发性等特点改变，使之不易被识别。

综上所述，该心电图的诊断：窦性心动过缓（54次/min）；特宽型室性心动过速，ICD未干预，建议起搏器程控。