老年心肌梗死后心脏游离壁破裂的临床特点及相关因素分析

陈治奎 姜庆军 岑泽民 徐卫峰 周建庆

老年心肌梗死后心脏游离壁破裂的临床特点及相关因素分析

陈治奎 姜庆军 岑泽民 徐卫峰 周建庆

目的探讨老年急性心肌梗死后左心室游离壁破裂（FWR）的临床特点及相关因素。方法老年急性心肌梗死后FWR患者19例为观察组，无机械性并发症的急性心肌梗死患者35例为对照组，回顾分析比较两组临床资料。多因素Logistic回归分析老年急性心肌梗死后发生FWR的危险因素。结果观察组ST抬高型急性心肌梗死17例，其中前壁心肌梗死10例；FWR发生在1周内16例，平均发病时间（3．50±3．07）d。12例FWR发生在14∶00～19∶00。发病前有异常活动或可能诱因的8例；与对照组比较，FWR组前壁心肌梗死比例、肌酐水平较高（P＜0．05），B型钠尿肽（BNP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平明显升高（P＜0．01），而红细胞压积（HCT）、低密度脂蛋白水平及急诊PCI比例低于对照组（P＜0．01或0．05）。多因素二元Logistic回归分析显示血红细胞压积、肌酐水平与FWR相关（P＜0．05）。结论HCT降低而肌酐增高的老年急性心肌梗死患者，FWR的危险性增加。

心脏破裂；急性心肌梗死；危险因素；老年人

心脏破裂尤其是左心室游离壁破裂（FWR）是急性心肌梗死致命性、严重的并发症，往往发病突然，病情发展迅速，但缺乏有效的抢救和治疗手段，死亡率极高。已有多项研究提示，高龄是急性心肌梗死后FWR的高危因素[1-3]，但老年急性心肌梗死患者有多种合并症、出血风险高以及再灌注治疗率低等临床棘手情况，而且急性心肌梗死发病率在老龄化社会越来越高，所以研究老年急性心肌梗死患者合并FWR的临床特点对及时发现高危因素、提高生存率有重大意义。本文回顾性分析老年急性心肌梗死患者发生FWR的临床特点及探讨相关临床危险因素，为临床工作提供可能的早期诊断线索和治疗方法，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2007年1月至2014年1月在本院住院治疗的老年急性心肌梗死合并FWR患者19例（观察组），其中男性12例，女性7例，年龄65～89（75.42±7.28）岁；合并急性脑梗死2例，为左侧枕颞叶脑梗死和右枕叶脑梗死；ST段抬高型急性心肌梗死17例，其中前壁包括广泛前壁及合并侧壁急性心肌梗死10例，下壁包括合并侧壁或后壁急性心肌梗死6例，孤立性后壁急性心肌梗死1例；非ST段抬高急性心肌梗死2例。选择同期住院治疗的不伴机械并发症并顺利康复出院的急性心肌梗死患者35例为对照组，其中男性27例，女性8例，年龄39～81（56.69±12.94）岁。急性心肌梗死根据典型胸痛以及心电图和心肌酶谱的动态演变或冠状动脉造影明确。高血压诊断参照中国高血压防治指南[4]。糖尿病根据美国糖尿病协会诊断标准[5]。吸烟定义为≥5支/d，持续时间＞2年。心脏游离壁破裂的诊断须符合：（1）临床表现为伴或不伴胸痛的突发意识丧失，血压下降，呼吸停止，猝死；（2）心电图：电机械分离、心室静止、逸搏心律等；（3）即刻床边超声心动图：新发现的中到大量心包积液。

1.2 方法入院后根据患者情况选择溶栓、介入或药物保守治疗，所有患者常规给予肝素或低分子肝素、拜阿司匹林、波立维抗凝及抗栓治疗（观察组中1例患者因急性脑梗死未予低分子肝素治疗）。除有明确禁忌证外，患者常规24h内给予β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂。所有患者于入院即刻及次日凌晨抽取静脉血，常规检测血常规、生化及心肌标志物等指标，包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、肌钙蛋白I（cTNI）、空腹血糖（FBG）、肌酐、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及D-二聚体。回顾性记录和分析FWR发病前后的临床特点，包括发病前可能诱因、相关活动及临床症状等。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，非正态分布计量资料采用非参数检验方法分析，多因素二元Logistic回归分析FWR相关临床因素。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较见表1。

由表1可见，观察组患者年龄、前壁急性心肌梗死比例、肌酐水平及BNP、hs-CRP水平高于对照组，而HCT、LDL-C水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。观察组接受急诊PCI治疗病例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 急性心肌梗死后心室游离壁破裂的相关危险因素分析见表2。以FWR为因变量，单变量分析有显著性差异的相关临床因素为协变量，包括：年龄、前壁急性心肌梗死、HTC、肌酐、LDL-C、BNP及hs-CRP。以Logistic回归分析结果显示：HTC及肌酐是急性心肌梗死后FWR的独立危险因素。

表2 急性心肌梗死后FWR的相关危险因素分析

表1 两组患者临床资料比较[例（%）]

2.3 FWR的临床表现及发生前异常活动观察组患者急性心肌梗死发病后平均（3.50±3.07）d发生心脏破裂。其中于急性心肌梗死发病1周内心脏破裂患者16例，在心脏破裂前均有持续时间不等的再发严重胸痛或胸闷9例，伴大汗淋漓及呼吸急促、面色苍白；突然尖叫2例。心脏破裂前有异常活动或可能诱因8例（42.12%），其中发生于大便时2例；发生于小便及翻身时各1例；剧烈恶心、呕吐2例；情绪剧烈波动或激动2例；因心跳骤停有胸外按压史1例。观察组心脏破裂发生于5：00～6：00 5例（26.32%），14：00～19：0012例（63.16%），凌晨0：00～1：00 2例（10.53%）。观察组患者均死亡或自动出院。

3 讨论

随着再灌注治疗尤其是急诊PCI的广泛开展，急性心肌梗死后心脏破裂的发生率及死亡率明显降低。最近国外的研究显示，心脏破裂的发生率从上世纪70年代的3.3%下降至本世纪初十年的1.7%，死亡率从90%下降至50%[1]。但心脏破裂的高死亡率及预后仍然值得重视，心脏破裂是急性心肌梗死位居第2的院内死亡原因，主要包括FWR、室间隔穿孔和乳头肌断裂，尤其以FWR多见，是后两者的8～10倍[2]，一旦发生，病死率高达100%[3]。本研究中急性心肌梗死伴FWR患者全部死亡，其中前壁心肌梗死在观察组居多（52.6%vs25.7%），与以往文献报道一致，研究发现急性心肌梗死合并心脏破裂多发生在前壁尤其是急性广泛前壁心肌梗死患者，病理解剖发现心尖部心室壁较薄，为前降支终末供血区域，侧支循环建立不充分，坏死程度显著，心肌收缩对处于坏死区、尚未形成纤维化和瘢痕的心肌产生剪切力效应容易导致心脏破裂的发生[6]。同时本研究结果发现观察组女性比例及发病至就诊时间高于对照组，入院初始收缩压及舒张压也高于对照组，但均未见统计学差异，女性与高龄是比较明确的FWR危险因素[1，7-8]，本研究还提示两组LDL-C水平有差异，可能与病例入选或样本量少，以及高龄患者多有血脂异常而服用他汀类药物史等有关，进一步扩大样本量或多中心资料分析可能更好地控制偏差。有研究发现心肌酶谱的升高与发生心脏破裂死亡的危险呈正相关，cTNI峰值是FWR的危险因素[8]，本文中观察组cTNI峰值较对照组小，这与观察组患者入院后早期即发生临床事件，未能连续测得cTNI峰值而患者已发生FWR及死亡等有关，所以笔者认为cTNI峰值在真实临床实践中的参考意义也值得考虑。

Ueda等[9]研究发现，急性心肌梗死后CRP水平持续升高且≥200mg/L的患者心脏破裂发生率为22%，本研究结果提示FWR组hs-CRP水平显著高于对照组，说明急性心肌梗死患者hs-CRP越高心脏破裂的风险越高，虽然急性心肌梗死发生后CRP多升高，一般持续1周，而急性心肌梗死后发生心脏破裂患者CRP水平更高，这可能与大量CRP的释放促使炎症反应，降解基质的蛋白酶分泌增多，造成更大范围的心肌损伤有关，另一方面，心脏破裂患者早期可能存在的心肌内出血及血液缓慢渗透到心包引起的心包炎也会导致CRP升高。急性心肌梗死患者的B型利钠肽（BNP）水平可作为判断死亡率和预后的一项指标[10]，同时也是心力衰竭和心肌梗死范围的独立预测因素[11]，是反映心脏功能和室壁张力的敏感指标，本研究中观察组患者BNP水平明显高于对照组，说明室壁张力增高可能是导致心脏破裂的另一个重要因素。

已有研究证明急性心肌梗死合并肌酐水平升高者心脏破裂发生率将明显升高[12]，本研究也同样提示观察组患者初始肌酐水平高于对照组，目前认为急性心肌梗死时心排出量降低造成肾小球滤过率下降、肾交感神经兴奋以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，导致肾血流量减少、容量负荷增加，加上外周血管收缩，心脏负荷明显加重[13]，以致心脏破裂发生率增加，而且肌酐作为出血风险评估指标之一，也进一步提示了高出血风险预示高心脏破裂风险[14]。本研究还发现观察组HCT明显低于对照组。提示心脏破裂是一个动态过程，即在致死性的心脏破裂发生前可能已经存在数天的心包积血、心肌内出血或血肿[15]，而不管何种形式的失血，均可能导致红细胞及HCT的降低。研究已经证实心脏破裂患者的出血风险明显增高，与心脏破裂风险呈显著正相关，心脏破裂患者的初始Hb及室间隔破裂和乳头肌断裂患者HCT水平明显降低[14]，Hb和白细胞计数与心脏破裂也呈显著相关性[7]。本研究结果也提示观察组白细胞计数高于对照组，而Hb水平低于对照组，但未达统计学差异。进一步以FWR为因变量，有显著统计学差异的相关因素为协变量，采用多因素二元Logistic回归分析显示，HCT和肌酐水平仍然入选方程，提示HCT和肌酐是老年急性心肌梗死患者发生FWR的独立预测因素。

研究提示，急性心肌梗死后1周内瘢痕组织尚未形成，容易发生心脏破裂，高峰期为24h内及急性心肌梗死后3～5d[16]，本文结果显示FWR发生的平均时间为（3.50±3.07）d，与文献基本一致。还有研究发现心脏破裂好发在16：00～20：00时间段，认为与此时是家属探视高峰期以及药物使用的空白期有关[17]，本文也有类似结果，在14:00～19:00发生FWR患者12例（63.16%），可能与在此时间段患者活动增加、交感兴奋以及家属探视、药物使用等有关，本文中2例患者合并急性脑梗死，有不同程度的烦躁，还有剧烈恶心、呕吐以及激动、胸外按压等异常活动均可能增加FWR的发生概率。

目前对于老年急性心肌梗死后FWR发生的基础研究较少，杨毅宁等[18]发现基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的过度表达可导致细胞外基质过度分解，心肌内出血增加，是老龄急性心肌梗死后心脏破裂发生率增加的重要机制。通过药物抑制心肌梗死组织区心肌细胞内外MMP-9的表达及相关炎性损伤可以减少急性心肌梗死小鼠FWR发生的风险[19]。β受体阻滞剂和ACEI制剂也有益于降低心脏破裂发生[7]。虽然本研究中所有FWR患者全部死亡，但文献报道并非所有的急性心肌梗死患者在出现FRW后均表现为猝死，对于破损面积不大或进展缓慢的病例，超声心动图的早期检查为外科手术提供了可能[20]，荟萃分析证明随着各种外科技术的进步，对于急性心肌梗死后FWR患者外科手术治疗优于保守策略[21]，对于高龄患者如时机合适也受益于外科手术[22]。然而FWR发生后，得到外科手术机会的患者毕竟不多，本文观察组患者在心脏破裂发生后病情迅速发展，经抢救后全部死亡或自动出院。所以在再灌注治疗时代，研究者更多关注急诊PCI或溶栓治疗对减少FWR发生的影响，本研究中观察组接受急诊PCI治疗比例明显偏低，目前相对于晚期溶栓的争议，多数学者认为选择急诊PCI而非溶栓治疗，特别是对于就诊时间距症状发作较长的患者，可以减少急性心肌梗死后FRW的发生[7，23-24]。

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Clinical characteristics and associated factors o fmyocardial free wall rupture after acute m yocardial infarction in elderly patients

CHEN Zhikui,JIANG Qingjun,CEN Zemin,et al.
Department of Cardiology,Lihuili Hospital of Ningbo Medical Center, Ningbo 315040,China

CHEN Zhikui,E-mail:czk3231@163.com

Objective To analyze c linical characteristics and associated factors of left ventricu lar free wall rup ture (FWR)after acute m yocard ia l infarc tion(AM I)in elderly pa tients．Me thods C linical data o f 19 AMI e lderly patien ts com p licated w ith FWR(FWR g roup)w ere retrospec tive ly analyzed and com pared w ith tha t of 35 AMI pa tients w ithout mechanical comp lication(control group)．Multivariate logistic regression analysis was performed to identify associated factors of FWR．Results 17 caseswere diagnosed as ST elevated AMI(FWR group),o f them,10 had anterior infarc tion．FWR occurred w ithin a week after AMIin 16 cases,w ith average of3．50±3．07day．12 cases developed FWR at the period of 14∶00-19∶00．Undue physical exertion or other causes w ere documen ted in 8 patients w ith FWR．The incidence of anterior myocardia l infarc tion,the level of p lasma serum creatinine(P＜0．05),brain natriuretic pep tide，high sensitive C-creative p rotein(P＜0．01)were significantly higher,while the levels ofhematocritand LDL-C were significantly lower in FWR group than in controlgroup(P＜0．01 or 0．05)．Multivariate log istic regression analysis revealed that hematocritand serum c reatinine to be associated w ith FWR．Conclusion The risk of FWR may inc rease in e lderly AM I patients w ith lower serum hematoc ritand higher serum c rea tinine．

Cardiac rup ture;Acutemyocardialinfarction;Risk fac tor;Aged

2014-11-06）

（本文编辑：马雯娜）

315040浙江省宁波市医疗中心李惠利医院心内科

陈治奎，E-mail：czk3231@163.com