宫颈癌前哨淋巴结的临床研究*

陈丽珍 林莉萍

宫颈癌是目前世界上较为常见的妇科病恶性肿瘤，其危害了广大妇女的身心健康，宫颈癌的发病率越来越高，发病年龄越来越趋于年轻化。目前，全世界宫颈癌每年新发现的病例大概有50余万，其中85%的宫颈癌患者都集中在发展中国家[1]。而在我国宫颈癌每年新发现的病例大概有13余万[2]。盆腔淋巴结的转移是影响宫颈癌预后和手术后治疗的一个重要点，也是决定手术范围和术后辅助治疗的重要依据。笔者从2010年1月开始开展宫颈癌的术前染色法定位前哨淋巴结的研究。示踪剂的选择主要采用亚甲蓝，主要检测的是宫颈癌前哨淋巴结，主要是通过术后病理来判断盆腔淋巴结是否转移，并且通过免疫组化以及病理切片来检测宫颈癌前哨淋巴结，通过两种方式来提高宫颈癌淋巴结转移的检出率，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年1月本院收治的40例诊断为宫颈癌Ⅰb~Ⅱb期患者作为研究对象，术前取病理活检后确诊，均于本院行宫颈癌根治术，平均年龄49岁（31~72岁）。排除标准：有大剂量的腹盆腔放疗史；盆腹腔有严重粘连；有腹膜后手术史；临床及影像学检查发现淋巴结转移及远处转移；合并其他恶性肿瘤史；合并严重的内科疾病；子宫增大超过孕3个月。

1.2 方法 注射亚甲蓝的时间为手术前当日的清晨[3]。手术患者取截石位后暴露出宫颈并消毒，采用1 mL的注射器，在宫颈癌周围分成4个点（一般选择3、6、9、12点）注射1%的亚甲蓝总共2~4 mL，注射时垂直进针、缓慢推注，以防止药物外漏，注射时深度大约为0.5~1.5 cm，注射完毕后用纱布压住注射针眼，防止注射后的亚甲蓝外渗。注射后90~180 min行手术，注射后术中术者即可以看见子宫阔韧带、宫颈周围等被亚甲蓝蓝染，打开腹膜后，直接肉眼辨认出蓝染淋巴结位置，仔细确认，将蓝染的淋巴结标记为前哨淋巴结，按常规先行双侧盆腔淋巴结清扫术。由于术者习惯通常先行右侧盆腔清扫术再行左侧清扫术，再行广泛全子宫切除术。

1.3 判断标准 （1）前哨淋巴结检出结果判断：在术中发现蓝染的淋巴结为前哨淋巴结，而术中未发现蓝染的则视为试验失败。（2）活检评价标准：参照美国的Louisville大学前哨淋巴结活检术标准[4]。前哨淋巴结阴性：前哨淋巴结无转移；前哨淋巴结阳性：前哨淋巴结有转移；假阴性：盆腔淋巴结有转移，而前哨淋巴结无转移。（3）病理结果判断：术后的所有盆腔淋巴结采用多层切片及免疫组化检测前哨淋巴结，检测结果是诊断转移的金标准[5]。

2 结果

在40例宫颈癌患者中，其中37例患者在行宫颈癌根治术中均可见蓝染的淋巴结或淋巴管，无染料摄取患者3例，前哨淋巴结识别率达92.5%，37例成功定位前哨淋巴结共91枚，占总切除淋巴结的19.44%，平均每例患者检出前哨淋巴结为2.5枚。前哨淋巴结分布区域以闭孔、髂外、髂内多见，前哨淋巴结对于盆腔淋巴结的转移预测率为92.5%，假阴性发现率为0。亚甲蓝注射剂量为2~3 mL的25例，20例检出前哨淋巴结，检出率仅为80%，而另外17例注射亚甲蓝剂量为3~4 mL的患者全部检出前哨淋巴结。全部40例患者均经病理确诊存在盆腔淋巴结转移，前哨淋巴结阳性11例，不同病理特征前哨淋巴结检出情况见表1。

表1 不同病理特征前哨淋巴结检出情况 例（%）

3 讨论

宫颈癌的主要扩散方式是通过局部的浸润以及淋巴结的转移来达到的[6-8]。盆腔的淋巴结是否出现了转移决定了手术治疗的范围，而且其还是术后进行辅助治疗的依据[9-10]。前哨淋巴结是肿瘤引流的第一站，如果前哨淋巴结检查为阳性，那么就说明了这一淋巴区域已经出现了转移，需要对其进行淋巴结的清扫术，如果检测后前哨淋巴结是阴性则可以认为该区域并没有出现淋巴结转移，即不需要对其进行淋巴结清扫术[11]。这些在乳腺癌以及恶性黑色素瘤等浅表性的肿瘤中已经成为了常规的手段，在此次研究中，前哨淋巴结的识别率为92.5%，假阴性率为0，这一结果与国内外的报道相似[12-13]。

示踪剂的选择：前哨淋巴结的检查方法大概可以分为以下3种，首先手术前或手术中使用的生物活性染料[14-15]。目前的医学领域中比较常用的生物染料主要有亚甲蓝、异硫蓝以及专利蓝等。其次是在术前注射放射性胶体（如99mTc-Dx、99mTc-胶体白蛋白等）[16-17]。最后是联合生物染料与放射性胶体识别方法，能够提高检测的灵敏度。而此次研究所使用的示踪剂为亚甲蓝。当对宫颈注入亚甲蓝示踪剂时，等待90~180 min后打开腹膜，查找蓝染的淋巴结顺序为宫颈淋巴结、宫旁淋巴结至盆腔淋巴结，此次研究失败的1例患者打开腹膜未见蓝染，考虑主要失败原因有2点，第一点，有可能是因为注射后时间过长未能观察到；第二点，有可能是注射的位置深度不足或者是出现了外漏使得组织摄入量不足，其具体原因还有待进一步研究。在此次研究的40例宫颈癌患者中，前哨淋巴结对于盆腔淋巴结的转移预测率为92.5%，假阴性发现率为0。亚甲蓝注射剂量为2~3 mL的25例，20例检出前哨淋巴结，检出率仅为80%，而另外17例注射亚甲蓝剂量为3~4 mL的患者全部检出前哨淋巴结。在国内外文献中，可以发现在使用示踪剂时随着示踪剂的注射剂量增加，对于以下淋巴结的检出率在相对上升，在剂量<1.5 mL时检出率为50%，在剂量为2 mL时检出率为83%，而当剂量>4 mL时检出率达到了91%，所以推荐注射示踪剂的剂量至少在2 mL以上。

影响前哨淋巴结检出的因素：某些术前放化疗会影响前哨淋巴结的检出，从理论上说术前的放化疗都会不同程度的影响正常淋巴结的引流，但从国外的治疗中可以发现，入选病例都是初治患者，术前放化疗是否影响前哨淋巴结的识别率尚有待更多数据对比研究，本组研究中有1例患者因肿瘤直径过大（4~5cm）前哨淋巴结识别失败，这可能与宫颈肿瘤过大，无法找到正确的注射部位，或出现肿瘤坏死以及癌栓堵塞等有关，在注射示踪剂的操作过程中常见较多的染料或腹膜外溢导致淋巴管内的染料摄入不足，淋巴结的染料积聚太少而导致没有蓝染或失败。

前哨淋巴结的病理检查意义：本组患者采用多层切片以及免疫组化检测前哨淋巴结，对前哨淋巴结阳性而病理阴性的切片者进行免疫组化检测，发现部分有微小灶转移，这说明了免疫组化可以提高镜下淋巴结转移检出率。

宫颈癌前哨淋巴结应用蓝染料法进行检测是十分可行的[18]。前哨淋巴出现转移情况对于盆腔的淋巴结是否出现转移具有非常重要的指导意义以及十分可靠的预测力，目前为止，尚未发现在国内外使用亚甲蓝等生物染料蓝染前哨淋巴结出现并发症或副作用等。所以使用亚甲蓝作为示踪剂检测宫颈癌前哨淋巴结是十分可行的，可以非常准确的识别以及定位前哨淋巴结的位置，并且，用亚甲蓝作为示踪剂检出率会比较高。准确的检查前哨淋巴对于预测盆腔内淋巴结转移与否，是有一定的临床价值与意义。

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