音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的Meta分析

杨方武 李祥龙 刘涛

抑郁症是乳腺癌患者手术前后最常见的负性心理反应之一，不仅严重影响患者的康复，而且还降低了患者的生存质量，并影响了乳腺癌的治疗效果[1]。为了解决乳腺癌患者手术前后存在严重的抑郁情绪，护理人员的有效干预极其需要。目前对乳腺癌患者抑郁的护理干预主要有心理干预、认知、行为治疗、音乐疗法等[2]。随着多项临床对照研究的开展，音乐疗法（Music therapy，MT）作为一种方便有效的心理干预手段用于乳腺癌患者抑郁的临床护理工作当中[3-4]。然而国内外研究资料样本量都不大，音乐疗法对乳腺癌患者抑郁的临床效果目前尚未有统一的观点。本文通过对国内外近十年来公开发表的有关音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的文献进行系统分析，并且对音乐疗法的有效性进行评价，明确音乐疗法是否能很好控制乳腺癌患者抑郁，为改善乳腺癌患者的生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 文献筛选：2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选，事先设计资料提取信息。如研究报告的资料不全，则进一步与该研究作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。干预措施：（1）干预组：音乐疗法，干预的方法是在一个舒适、安静的环境进行，通过CD或MP3播放器等进行播放音乐，并且所使用音乐均来源于有助于放松、心情愉悦的乐库。同时，也可以联合其他的干预措施，如安神汤、有氧运动、肌肉放松训练等。（2）对照组：空白对照或者仅给予常规护理。

1.2 文献筛选标准 文献纳入标准：（1）研究对象为乳腺癌患者，术前或术后存在抑郁，伴或不伴有其他疾病的随机对照试验。（2）抑郁程度，采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）作为资料收集工具。（3）所有研究应报道参与研究的人数或干预时间、干预开始时及干预后抑郁自评量表分值这些结局指标。文献排除标准：（1）非随机对照试验；（2）重复发表的文献；（3）意识障碍或精神病患者；（4）文献没有报道各自干预治疗结局指标的情况，或无法进行详细计算。

1.3 文献检索策略 通过在美国国立图书馆数据库上检索系统（PubMed）、Embase、Cochrane Library数据库、CNKI、CMB、VIP及万方文献数据库，检索2004年1月1日-2014年5月1日公开发表的关于音乐疗法对乳腺癌患者抑郁的临床效果随机对照试验。英文检索词为：（“music”[Mesh Terms]OR“music therapy ”[ALL Fields]OR“music therapy intervention ”[ALL Fields]） AND（“breast cancer”[Mesh Terms]OR“Breast Neoplasm”[ALL Fields]AND（“depression”[Mesh Terms]）”。中文检索词：“音乐疗法OR音乐干预AND乳腺癌OR乳腺肿瘤AND抑郁症”，最后一次检索时间为2014年5月31日。

1.4 文献质量评价 参考改良Jaded量表，对8篇文献的2项指标进行分析评价，包括随机方法、分配隐藏、盲法实施、结果数据的完整性、选择性结果报道偏倚、意向性分析（Intention to treat，ITT）等[5]。

1.5 数据提取 数据提取内容包括：（1）文献特征：作者、发表年份、例数、干预时间；（2）结局指标：干预开始前及干预后SDS评分。

1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对数据进行统计分析，计数资料采用比值比（odd ratio，OR）作为合并统计量；对同一指标及相同测量工具所得的结果，计量资料采用（weighted mean difference，WMD）作为合并统计量；若测量方案或者测量单位不同，则采用（s）表示。本文献研究的结局指标采用的是SDS评分（计量质料），因此采用WMD作为合并统计量。所有合并统计量均计算95%可信区间（confidence interval，CI）。异质性检验显示同质性研究（P>0.05）较好的研究，采用固定效应模型（fixed effect model）进行Meta分析，异质性研究（P<0.05）则采用随机效应模型（random effect model）进行Meta分析。给出森林图，并绘制漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献基本特征及质量评价 共检索到586篇相关文献，按照文献纳入和排除标准，由2位评价员独立进行人工检索，筛选并交叉核对，阅读题目、摘要初筛后获相关文献19篇。经严格筛选最终共有8篇文献计547例病例纳入本次分析[6-13]。其中干预组273例（49.9%），对照组274例（50.1%），纳入文献的基本特征、质量评价及结局指标见表1。

表1 纳入文献的基本特征、质量评价及结局指标

2.2 纳入文献的Meta分析结果 涉及音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的研究共有8篇文献，并且各文献中所提供的研究干预时间及干预的方法有差异，将8篇文献根据音乐疗法干预时间的前后分为音乐疗法干预前、音乐疗法干预后两个亚组进行分析。其中音乐疗法干预前即干预组共有病例273例，对照组即常规护理组干预前病例274例。对文献进行异质性 检 验，Heterogeneity：Tau²=11.11；Chi²=51.10，df=7（P<0.00001）；I²=86%，P<0.05，可认为研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法前与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异统计学意义（WMD=-0.20，95%CI：-2.74~2.34，Z=0.1，P=0.88）。而进行音乐疗法干预后与常规护理相比，对文献进行异 质 性 检 验，Heterogeneity：Tau²=13.58；Chi²=82.08，df=7（P<0.00001）；I²=91%，P<0.05，研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法干预后与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意 义（WMD=-4.49，95% CI：-7.21~-1.77，Z=3.23，P=0.001）。综合以上两个亚组显示总菱形图位于等效应的左侧，说明合并亚组分析后的总结果有利于音乐疗法干预，显示音乐疗法与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意义（WMD=-2.37，95%CI：-4.43~-0.37，Z=2.26，P=0.02<0.05），可以认为音乐疗法干预对乳腺癌患者抑郁有改善作用，见表2。

表2 音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的情况

2.3 发表偏倚 文献发表偏倚的漏斗图分析：本研究以音乐疗法干预前及干预后为指标进行漏斗图分析，图中的散点基本分布在倒置的漏斗图内，提示文献发表偏倚较小，见图1。

图1 音乐疗法干预前及干预后的漏斗图

3 讨论

音乐治疗是一种运用音乐特有的生理、心理效应，使患者经历音乐体验，达到消除精神上、生理（躯体）、心理社会等情绪障碍，恢复或增进心身健康，使其能够进一步感受自我意识，提高生活满意度[14]。在医学上不存在依赖任何药物，仅通过人与音乐的特殊关系改善人的健康状态，是一种即简单又非常理想的“自然疗法”。抑郁是乳腺癌患者最常见的负性心理反应，不仅降低了患者的生存质量，还严重影响患者治疗效果及康复。而音乐治疗作为一项护理干预，在改善乳腺癌患者的疼痛、抑郁以及精神压力等方面有显著作用[15-16]。多项研究分析音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响有不同的观点[17-18]。为了能够更加全面、客观地反映音乐疗法对乳腺癌患者抑郁治疗的效果，采用SDS评分表进行音乐干预前后综合汇总，系统地评价音乐疗法治疗乳腺癌患者抑郁的有效性。

本文Meta分析来自8个随机对照试验，进行亚组分析时，研究分析发现SDS评分逐渐降低，音乐干预前与常规护理比较差异无统计学意义（P>0.05），而音乐干预后结果显示，音乐疗法可改善乳腺癌患者抑郁，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究荟萃分析显示：两组在音乐疗法干预前对乳腺癌患者抑郁影响差异无统计学意义（P>0.05），这次的Meta结果与Nakayama等[19]研究结论不一致，其分析采用音乐疗法对乳腺癌患者抑郁进行干预，发现干预组患者（或干预后）抑郁评分低于对照组患者（或干预后），但差异无统计学意义（P>0.05），而与周凯娜等[1]相一致，即音乐疗法能够有效改善乳腺癌患者术后抑郁的负性心理状态。因此，本Meta分析显示音乐疗法干预组患者抑郁情绪状态较常规护理患者有明显改善，不同测量时间的组间比较差异有统计学意义。随着干预持续时间的延长，音乐疗法能够有效改善乳腺癌患者抑郁的负性心理状态。

本研究同样存在一些偏倚，其原因：（1）纳入统计的8篇文献，其中5篇文献质量较低。（2）本分析资料所采用的评价指标是主观的SDS评分。（3）对文献进行异质性检验显示纳入文献间存在较高的异质性，可能与阴性结果难以发表，组间样本量不相同等有关。虽然入选的数据存在一些偏倚，但这对笔者得出正确的分析结果干扰影响毕竟有限。

乳腺癌患者手术前后存在严重的抑郁情绪，急需临床护理工作者的有效干预，音乐疗法作为重要的辅助性干预方式及心理护理措施，对改善癌症患者抑郁情绪有重要影响。通过笔者Meta分析研究，音乐疗法既经济、安全、方便、有效，又易于操作，并且容易被患者接受，在乳腺癌患者常规护理或者化疗护理基础上，其能够通过对患者精神、生理（躯体）、心理因素的影响，改善乳腺癌患者的抑郁心理状态，有较好的长期疗效，能够稳定患者情绪，降低抑郁水平，值得在临床护理工作中应用和推广。

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