CBCT评估上颌窦提升术在口腔种植修复中的应用*

卢寅 兰玉燕 沈晓玲 刘敏

近年来口腔种植技术发展迅速，除种植修复本身良好的美学性能及使用性能外，传统修复的缺陷如活动义齿的食物嵌塞问题、固定义齿损伤邻牙等问题，也促使大量患者选择种植修复[1-4]。然而由于病源性、废用性等因素以及长期后牙缺失所致的上颌窦腔逐渐扩大等原因，剩余牙槽骨高度常常不足，导致上颌后牙区曾一度被视为牙种植的禁区，上颌窦提升术的出现无疑为涉足这一禁区创造了条件[5]。2011年3月-2013年5月，本院对前来就诊的42例上颌后牙区牙槽骨高度不足的患者实施了上颌窦提升术，且于术前、术后即刻、术后半年、术后1年半均用CBCT进行了测量分析，并结合临床进行了随访观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年3月-2013年5月上颌后牙区牙槽骨高度不足但需种植修复且已排除手术禁忌证的患者42例，其中33例为单颗上颌后牙缺失，8例为多颗上颌后牙缺失，1例为无牙颌患者；男19例，女23例；年龄22~62岁，平均（50.5±2.5）岁；共植入ANKYLOS种植体54颗，均为上颌窦提升术后同期种植延期修复且所有病例已完成义齿修复，其中外提升13例20颗，内提升29例34颗。

1.2 方法

1.2.1 所有患者根据术前CBCT检查测量结果拟定手术方案 （1）CBCT测量剩余牙槽嵴高度。通常情况下窦嵴距<5 mm的病例考虑上颌窦外提升，反之考虑内提升，结合患者具体情况可做调整。（2）通过CBCT预估提升的最小高度值（预期种植体长度-窦嵴距），若窦底提升高度大于4 mm，则发生上颌窦黏膜穿孔的风险增加[6]。（3）CBCT确定上颌窦增高处与邻牙根尖的位置关系，以及是否存在根尖病变。若根尖位于上颌窦内，则外提升剥离窦底黏膜时应注意避免根尖刺破窦底黏膜。与上颌窦相通的根尖病变必须在术前治疗，若无法保证其完全治愈，在窦底黏膜剥离及推高后，易引起急性炎症，应视为禁忌。（4）CBCT观察上颌窦底骨壁形态并测量上颌窦底黏膜厚度，上颌窦底骨壁形态若完整光滑，则外提升术时抬起上颌窦黏膜较为容易，反之则难。上颌窦黏膜厚度多在0.3~0.8 mm，若黏膜增厚度小于0.3 mm，则发生上颌窦黏膜穿孔的风险增加[2，7]。若黏膜增厚至10~15倍，则常为感染而引起的黏膜病变，术中也易发生黏膜破裂或穿孔[8]。（5）若为上颌窦外提升术，则还需用CBCT测量以下项目：①CBCT冠状面测量上颌窦外侧骨壁厚度，1~2.5 mm为最宜[9]。②CBCT观察上颌窦外侧壁血管情况，若是血管直径超过3 mm，最好将其结扎；若为2~3 mm，在做骨沟磨削或骨壁剥离时，则考虑避开绕行；若直径小于2 mm，术中伤及可用电刀止血，然后用浸过PRP的胶原膜覆盖受损部位。③CBCT观察上颌窦内膜性或骨性的隔或嵴，据此设计开窗方式。（6）CBCT模拟植入种植体，观察位置及方向以指导临床操作。

1.2.2 患者均于术前半小时预防性使用抗菌素 取半卧位，以复方氯己定溶液含漱3 min。常规消毒铺巾，必兰麻局部浸润麻醉后按术前拟定治疗计划行上颌窦外提升术或内提升术，并植入种植体。为缩短手术时间，增加患者舒适度，手术均采用六手操作[10]。

1.2.3 术后即刻行CBCT检查 （1）利用CBCT观察上颌窦黏膜延续性是否破坏以评估上颌窦提升时有无黏膜穿孔。通常情况下，上颌窦外提升可在直视下发现黏膜破裂或穿孔并在术中采取相应措施，内提升亦可通过鼻腔鼓气试验检查上颌窦底黏膜的完整性，因此在黏膜穿孔这一点上CBCT可作为对术中判断的再次确认，以弥补术中偶然的错判或漏判。（2）CBCT可判断是否有积血积液，在CBCT中骨密度>血液>水。这种情况发生较少，大量积血积液因其影响种植体的初期稳定性，一般术中可以发现，少量对种植体影响不大，故而与判断黏膜穿孔一样，CBCT仅作为再次确认，以防万一。（3）通过CBCT判断骨替代材料是否充填严密，这是术后评估的重点之一，种植体周围骨替代材料填充不严密将直接影响骨种植体的结合，降低种植的成功率，应在CBCT提示下再次严密填塞。（4）CBCT观察上颌窦提升高度是否适宜，过高则填充材料可能堵塞上颌窦窦口，导致一系列上颌窦提升术后并发症，过低则种植体可能穿破上颌窦黏膜或置入深度不够而影响种植成功率。（5）CBCT评价植体的位置方向是否理想，首先可与术前预估作一比较，若相差较大则应分析原因以指导往后操作；其次判断其位置方向是否利于上部结构的修复，若预估使用角度基台依旧无法完成上部结构修复，则应立即手术修正种植体方向，若修正后无法保证种植体初期稳定性，则应取出种植体，关闭创口，待创口完全恢复后再次手术。

1.2.4 术后处理 术后24 h内冰敷，口服抗菌素3 d，2周内使用复方氯己定含漱液漱口。半年后复查CBCT：评估骨种植体结合情况，测算垂直骨吸收量。若情况良好，则行上部结构修复。1年半后复查CBCT，除测算垂直骨吸收量外，还应观察上部结构与种植体的结合情况以及软组织附着情况。

2 结果

42例上颌窦内外提升均获得成功，其中上颌窦外提升13例，上颌窦内提升29例，CBCT测量分析得外提升平均高度5.4 mm，内提升平均高度3.2 mm，所有病例随访期间无种植体脱落，牙齿功能良好，牙龈无形态色泽异常。除有3例（外提升2例，内提升1例）术中上颌窦底黏膜穿孔外，其余病例种植术中及术后均未发生并发症。3例上颌窦底黏膜穿孔患者，覆盖生物膜后，均未影响治疗效果。半年后复查CBCT显示骨种植体结合良好，一年半后复查CBCT测量分析示种植体颈部骨平均垂直骨吸收为0.9 mm，治疗效果理想。

典型病例：患者女，38岁，1年前右上后牙残根在本院拔除，拔牙创愈合后行活动义齿修复，自觉取戴麻烦，咀嚼功能欠佳，来本院要求种植牙修复。检查：口腔卫生情况良好，A6缺失，缺牙间隙较小，近远中径约和双尖牙相似，邻牙稳固，无龋坏，无倾斜，对颌牙稳固，无伸长。CBCT测得窦嵴距为4.3 mm，颊舌径6 mm，近远中径8 mm。行上颌窦侧壁开窗提升术后即刻植入ANKYLOS A9.5种植体一枚，窦底填塞羟基磷灰石骨粉，严密缝合创口。术后即刻CBCT示种植体位置及方向理想，骨粉填塞严密。术后10 d拆线，见创口愈合良好，牙龈无红肿。半年后复诊，复查CBCT，见骨种植体结合良好，上牙龈成形器，2周后取模行上部结构修复。修复体采用粘接固位，边缘密合，固位良好。1年半后复查，见种植牙功能良好，牙龈无形态色泽异常，CBCT示骨种植体结合良好，垂直骨吸收量0.7 mm，见图1~3。

图1 矢状位CBCT测量分析

图2 冠状位CBCT测量分析

图3 口内照片

3 讨论

上颌窦位于上颌体内，左右各一，是各窦中最大者，其上无重要肌肉附着，咀嚼压力为其主要功能刺激。当上颌后牙缺失后，作用于上颌窦底的压力减低以及呼吸时的负压，上颌窦底壁会下降到缺失牙原来牙根的位置，加之牙槽嵴萎缩、上颌窦气腔化，导致上颌窦底到牙槽嵴顶的高度不足，此时常规种植则可能穿透上颌窦底黏膜，进入窦腔。因此，上颌后牙区成为了种植义齿修复最困难的位置之一。

为解决这一难题，Tatum在70年代中期便提出开放式上颌窦底提升术，使用自体骨将上颌窦底提升并同时植入植体。1998年，林野在国内率先报告上颌窦提升术，使该区种植成功率大大提高，成为常规种植修复的安全区域。随着放射技术的发展，CBCT应用于临床后进一步提高了上颌窦提升术的成功率，同时也使得该区域的种植成功率明显增高。Baumgaertel等[11]报道在牙测量方面，CBCT和卡尺测量结果均高度可信（r>0.90）。

上颌窦提升术发展至今主要分为两大术式，上颌窦外提升术（上颌窦侧壁开窗提升术，也称开窗法）和上颌窦内提升术（经牙槽突上颌窦底提升术，也称冲顶法）。前者主要用于上颌窦底严重骨萎缩以及复杂上颌窦底解剖形态的情况；后者主要用于轻度骨高度不足、上颌窦底较为平坦的情况。两种术式各有优缺点，但从近年文献报道的情况来看，未来上颌窦提升术的发展主要走向微创方向，如液压法提升窦膜、内镜的使用等，因此两种术式中，相对创伤较小的内提升术的适应证也在逐步得到拓展[12-14]。

本组病例均采用上颌窦提升术后即刻种植延期修复，所有患者在术后即刻行CBCT检查，评估上颌窦提升时有无黏膜穿孔、积血积液，骨替代材料是否充填严密，提升高度是否适宜，以及植体的位置方向是否理想等。据报道两种上颌窦提升术式都有确切临床疗效，冲顶法的骨吸收量小于开窗法，冲顶法的骨吸收在半年时趋于稳定，开窗法在1年半时趋于稳定，因此本组患者均在术后半年及1年半拍摄CBCT复查骨种植体结合情况及骨吸收情况[15]。结果表明，两种上颌窦提升术式均有可靠疗效，是上颌后牙区牙槽骨高度不足时扩大种植适应证的理想术式。

[1]杨勇，牛连君，刘玉玲，等.国内口腔种植技术的研究进展[J].中国医学创新，2014，11（5）：151-153.

[2]刘卫国，韦克新.54例口腔种植修复牙列缺损的美学观察和疗效分析[J].中外医学研究，2013，11（27）：118-119.

[3]丁鹏飞，孟波.口腔种植修复牙列缺损的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（21）：119-120.

[4]顾芮境.48例老年患者口腔修复问题的临床分析[J].中外医学研究，2014，12（6）：135-136.

[5]刘宝林.口腔种植学[M].北京：人民卫生出版社，2011：213.

[6]刘晓芳，胡玲玲，宋光保，等.以有限元法仿真分析闭合式上颌窦提升的黏膜形变[J].中国组织工程研究，2013，17（50）：8678-8684.

[7] Morgensen C，Tos M.Quantitative histology of the maxillary sinus[J].Rhinology，1977，15（3）：129-140.

[8] White S C，Pharoah M J.Oral Radiology Principles and Interpretation[M].5th ed.St.Louis：Mosby，2004：17-19.

[9]李娜，王虎，任家银，等.上颌窦提升术中上颌窦解剖生理及病理的CBCT探讨[J].中国口腔种植学杂志，2012，17（3）：101-105.

[10]张得时，康成容，吴妹娟，等.六手操作在口腔种植手术中的应用体会[J].中国医学创新，2014，11（17）：131-133.

[11] Baumgaertel S，Palomo J M，Palomo L，et al.Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental asurements[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（1）：19-25.

[12] Kotsakis G A，Mazor Z.A simplified approach to the minimally invasive antral membrane elevation technique utilizing a viscoelastic medium for hydraulic sinus floor elevation[J].Oral Maxillofac Surg，2015，19（1）：97-101.

[13] Zheng J，Zhang S，Lu E，et al.Endoscopic lift of the maxillary sinus floor in beagles[J].British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，52（9）：845-849.

[14] Nedir R，Nurdin N，Hage M.Osteotome sinus floor elevation procedure for first molar single-gap implant rehabilitation：a case series[J].Implant Dent，2014，23（6）：760-767.

[15]肖剑锐，李德华，马威，等.上颌窦提升后植骨区垂直高度的变化及分析[J].口腔医学研究，2008，24（2）：209-211.