2种手术方式治疗儿童分泌性中耳炎的疗效对比分析

范宇琴，冯 娟，阳玉萍，阿依恒·曲库尔汗，雍 军，胡 斌，张 华

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科 乌鲁木齐，830054)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)属于儿童的常见病和多发病，SOM是以传导性耳聋、鼓室积液(包括浆液、黏液和浆黏液)和化脓性疾病为主要特征［1］。腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、鼻窦炎的主要病因，两者存在一定的因果关系［2］。目前，全国各医院均能开展腺样体肥大手术，但由于设备条件等因素的制约，手术方法不同，疗效也有差别［3］。腺样体刮除术是多年来的传统术式，但是设备比较落后，在切除腺样体过程中容易引起出血，同时腺样体切除不干净，容易残留，并且容易损伤周围组织［4］。我科于2014年1－6月分别采用鼻内镜下经口、经鼻治疗腺样体，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1－6月经保守治疗无效而在我科住院需接受腺样体切除术的50例分泌性中耳炎患儿，男性29例，女性21例;年龄2～13岁，平均(7.3±1.2)岁。入选标准:经鼻咽侧位片证实有腺样体肥大［腺样体/鼻咽腔比值(A/N)＞0.6］、负压水平超过－200 daPa的C型和所有B型曲线的诊断为合并分泌性中耳炎者［5－6］;排除合并鼻咽部和中耳其他疾病。双侧36例(72耳)，单侧14例(14 耳)，病程0.5 ～2 a，平均病程11.9 个月。50例患儿中，鼻塞者40例，睡眠打鼾者40例，听力下降者21例，行声阻抗检查，曲线显示为B、C型;纯音测听或听觉脑干反应(ABR)检测，听阈为25～40 dBHL，平均气骨导差20 dB。

1.2 手术方法 50例分别采用鼻内镜下经鼻(经鼻组)、经口(经口组)腺样体切除术，手术采用气管插管静脉复合麻醉。根据病情做扁桃体切除、鼓膜置管等治疗。经鼻组:患儿取仰卧位，采用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片行双侧鼻腔黏膜收敛、麻醉，用细管插入，牵拉，暴露视野，检查鼻腔及鼻咽部情况，辨认腺样体、咽鼓管咽口、圆枕等结构，经鼻腔导入0°电动负压切割器。经口组:经口导入70°电动负压切割器。切割时注意从腺样体下极开始，逐渐由两侧向中央包围。术腔以浸有地卡因肾上腺素的棉条经鼻腔压迫创面止血。

1.3 疗效判定标准 痊愈:自觉症状消失，听力恢复正常，鼓膜颜色恢复正常，活动情况良好，鼓室积液全部吸收，声阻抗检查为A型图，电测听气导≤20 dB;有效:自觉症状好转，听力有一定恢复，鼓膜颜色及活动均尚可，平均气导阈值提高＞10 dB，声阻抗检查为B型;无效:自觉症状无变化，鼓膜内陷，活动度差，电测听、声阻抗与治疗前无明显差别。总有效率(%)=(痊愈+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，组间疗效比较采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后各频率听阈变化情况 两组治疗后在250、500、1 000 Hz频率的听阈均较治疗前明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后各频率听阈比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前后各频率听阈变化情况(dB，±s)

表1 两组患儿治疗前后各频率听阈变化情况(dB，±s)

经鼻组治疗前 治疗后 t值 P值经口组治疗前 治疗后 t值 P值0.8 20.1 ±6.2 5.220 0.000 500 Hz 34.2 ±11.2 17.9 ±6.1 6.390 0.000 34.1 ±10.0 19.1 ±7.0 5.735 0.000 1 000 Hz 38.2 ±12.9 20.3 ±7.2 9.544 0.000 37.9 ±1 250 Hz 34.5 ±13.2 18.9 ±9.1 10.759 0.000 33.1 ±1 1.4 19.4 ±7.2 6.860 0.000

2.2 两组患儿疗效比较 经鼻组总有效率为76%，经口组总有效率为96%，经口组有效率明显高于经鼻组，差异有统计学意义(χ2=4.153，P ＜0.05)，见表2。

2.3 两组术后并发症比较 随访3～6个月，经鼻组有21例获得随访，4例失访。经口组23例获得随访，2例失访。经鼻组术后并发症总发生率最高(28.5%)，经鼻组仅有1 例发生听力下降(4.3%)，但两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.556，P ＞0.05)，见表 3。

表2 两组患儿疗效比较/例

表3 两组患儿术后并发症发生情况比较/例

3 讨论

由于儿童抵抗力低下，咽鼓管内径宽、管腔短，且鼓室口的位置低，咽部的分泌物易经此途径进入鼓室，咽鼓管咽口邻近扁桃体、腺样体下鼻甲，这些部位的急慢性炎性均可引起中耳积液，导致分泌性中耳炎［7－8］。腺样体肥大是引起分泌性中耳炎的主要原因，分泌性中耳炎与腺样体肥大存在相关性［9］。赵岩等［10］报道，肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的机制主要有4种原因:(1)咽鼓管反流造成;(2)咽鼓管出现机械性阻塞或功能障碍;(3)腺样体是细菌集中的部位;(4)腺样体的免疫功能异常，导致鼻咽部黏膜感染水肿，导致咽鼓管功能异常而引起分泌性中耳炎。因此，多数多数学者认为，治疗分泌性中耳炎的首选方法是腺样体切除。

以往采用的方法为腺样体刮除术，属传统术式，易残留淋巴组织导致复发，随着医疗设备的更新，该手术方法已被所属医院淘汰。而鼻内镜下动力系统下的腺样体切除，可以在内镜直视下干净、彻底地切除腺样体组织，不易残留复发，且创伤小、恢复快，使得腺样体肥大的手术疗效明显提高，并且术中出血可以采用双极电凝止血，因此出血少，安全性高。

本组资料显示，鼻内镜下经口腺样体切除术的疗效优于经鼻切除术，经鼻组与经口组疗效差异有统计学意义。但两组并发症发生率无差异。两组治疗后听阈均较治疗前明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果发现2种手术方式都能有效切除病变，缓解症状，但以经口进行治疗患者的综合效果更好，能有效减少化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、听力下降等并发症，此结果与许成利等［11］和韩乃刚等［12］报道的结果一致。

应注意的是，慢性扁桃体炎也是儿童分泌性中耳炎的重要发病因素，本组50例患儿中慢性扁桃体炎14例(28%)，应在术中将扁桃体一并切除。儿童的鼻腔较小，需用管径较小的鼻内镜，以免损伤鼻甲和鼻黏膜，在鼻内镜下用电动刨削器处理咽鼓管周围腺样体时，切割器应自下向上刨削，直达鼻咽部，同时在手术过程中也应注意切除组织不宜过深。目前，对于手术时机的选择也有一定的争议，从免疫角度来看，不应在小儿免疫系统充分形成前切除，故多数学者建议年龄＞4岁方可行腺样体切除术，但至今为止尚无研究显示腺样体手术会导致免疫功能障碍。腺样体肥大的年幼儿除非存在明显气道阻塞、听力损伤和生长发育障碍，应尽量避免过早切除腺样体;而年长儿，若有明确的腺样体手术指征应尽早行腺样体切除术。

本组资料显示，虽然鼻内镜体切除术的疗效优于经鼻切除术，但两组并发症发生率无差异，所以临床上也不能都采用鼻内镜下经口腺样体切除术，笔者在工作中体会到，对于初经鼻腔0°镜操作相对于经口咽70°镜操作更为简单，70°镜像不如0°镜像直观，对鼻咽腔的结构不好把握，70°刀头如何能有效暴露于腺样体表面，尤其是突入后鼻孔的腺样体表面，并彻底切除突入鼻腔的病变组织，需要一定的手术技巧和训练。另外70°刀头较0°刀头易损坏，相对造价较高。因此，应结合术者的实际操作经验采取合适的方式。

总之，2种术式各有利弊，医生应该权衡利弊，在熟练的鼻内镜手术基础上，首选内镜辅助经口腺样体切除术治疗腺样体肥大。

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