护理风险管理在ICU置管病人中的应用效果

李 昱，倪水芹

护理风险事件是指在医院内接受护理服务的病人，因各种不确定因素直接或间接受到伤害而发生的一切不安全因素［1］。护理风险管理是对潜在的或现有的医疗风险进行识别、评价及处理，目的是减少医疗风险事件对医院和病人造成的经济损失及危害［2］。ICU住院病人各种管道多，病情严重，多处于昏迷、烦躁、言语表达障碍状态，且无家属陪护，使管道护理的风险较其他科室高，如若处理不当则可能造成严重影响，威胁病人生命安全。导管的意外滑脱是临床护理的常见问题，导管滑脱后的重复插管，既增加了医疗风险和病人痛苦，也增加了护士的工作量。本研究对我院362例ICU置管病人进行护理风险管理，有效降低了管道不良事件的发生率，提高了管道护理合格率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年2月—2014年1月我院ICU收治的置管病人362例为观察组，其中男190例，女172例，年龄13岁～82岁，平均48.5岁；意识清醒92例，昏迷、躁动、智力障碍270例；气管插管或切开置管69例，留置尿管192例，留置胃管184例，静脉留置针管362例。选择2010年2月—2012年1月我院ICU收治的置管病人336例为对照组，其中男195例，女141例；年龄15岁～81岁，平均46.7岁；意识清醒81例，昏迷、躁动、智力障碍255例；气管插管或切开置管62例，留置尿管167例，留置胃管152例，静脉留置针管336例。两组病人性别、年龄、意识、置管方式等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用常规的管道护理方法，即置管前宣教，固定留置管道并标识，保持管道通畅，防止管道扭曲、折弯、滑脱和堵塞，预防感染，做好健康教育。观察组在对照组的基础上实施护理风险管理，加强管道安全护理，具体方法如下。

1.2.1 健全管道安全护理制度和工作流程 护理部完善并下发管道安全护理管理制度、保护性约束管理制度和工作流程等，并要求科室根据本科室特点制订具体管道护理措施和应急流程。操作前护士将管道护理目的、风险、注意事项等告知病人及家属，尽量取得配合。每周开展不良事件讨论会议，总结管道护理工作中存在的问题，找出薄弱环节，提出整改措施。

1.2.2 采用责任包干制整体护理模式 ①实施评估：责任护士根据我院护理部制订的病人导管意外危险因素评估单对置管病人进行评估，根据病人情况（年龄70岁以上、认知异常、视觉异常、躁动、使用特殊药物等）评分，有上述情况视为高危病人，有随时发生管道滑脱的危险，责任护士需要对高危病人进行床旁交接，采取针对性的防范措施。②管道管理：由责任护士每天评估各种管道是否妥善固定，标识是否清楚，有无脱出或误拔，是否通畅，有无置管的不良反应及并发症，严格交接班，做好记录，并体现在分级护理记录单上，挂在病人床尾。③心理护理：责任护士根据置管不同时期采取针对性措施，以取得病人和家属的理解和配合。置管前着重说明置管的目的、必要性和置管过程中的配合；置管时注意消除病人的紧张情绪；置管后加强各种管道知识的宣教，指导病人及家属保护导管的方法以及导管滑脱后的应急措施。对病情发生变化或病人出现烦躁不安时，及时给予再评估，加强风险防范意识。

1.2.3 加强护士风险管理培训 加强护理人员培训，提高全员防范风险的能力。对责任护士进行风险意识及相关法律知识培训，接受风险管理知识的系统学习。加强专业知识及技能的培训，包括评估技巧的培训，如病人的意识、耐受程度等；各种管道护理措施的培训，如导管的固定、约束技巧、护理沟通技巧等；非计划性拔管相关知识培训，如非计划性拔管的原因、危险因素、发生拔管的应急处理等，提高护理人员对各种管道的管理能力［3］。组织护理人员进行防护管道脱落应急预案演练，并进行比赛，成绩优异者给予奖励。管道意外滑脱后，护士长及时组织全科护士讨论、分析管道滑脱的原因，并提出整改措施。护理部也努力在全院创造宽松的、非惩罚性的护理不良事件上报措施，对积极主动上报护理不良事件并提出有效整改意见和建议的科室和个人，给予表扬及鼓励。通过强化护理人员的风险意识以及防范能力培训，加大风险监控，改善工作流程，建立常见风险应急程序和健全的工作制度。

1.2.4 改进管道固定方法 管道固定不牢或不妥当是管道滑脱风险的主要因素之一［4］。因此，各种管道均应妥善固定，如巧用一次性吸痰管固定法，此法具有固定牢固，能减轻病人不适，减轻护士劳动强度及避免损伤的优点［5］。

1.2.5 改进保护性约束方法 对躁动或意识不清病人的约束，改用新型约束套。改良后的约束套主要由棉布、棉纱、棉垫制成，柔软、透气、吸汗，病人感觉舒适，而且手指既可以随意伸展和握拳，又可防止过度屈曲，不易滑脱，有效防止拔管［6］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人管道护理合格率比较 %

表2 两组病人管道滑脱发生率比较 %

3 讨论

3.1 完善管道安全管理制度和工作流程 本研究结果显示，观察组的管道护理合格率明显高于对照组，管道滑脱率明显低于对照组（P＜0.05）。可见，在ICU置管病人中实施风险管理，完善管道护理安全管理制度，主动识别和发现护理工作中存在和潜在的风险，查找各个工作流程中的薄弱环节，分析发生问题的原因并查找出错的环节，不断完善和优化各项工作流程，可使护理风险发生率降到最低［7］。

3.2 落实责任护士责任包干制 根据病人病情每位ICU责任护士管理床位数为1张～3张，责任包干制有效增强了护士工作的主动性和自觉性，责任护士执行各项操作流程和护理时更加自律，并能对照质量标准自觉检查工作质量，促进了护理质量的全面提高。责任护士在护理置管病人时，能根据不同管道，对病人进行健康教育，加强与病人的沟通，及时了解置管病人的病情、意识、心理、耐受程度，动态评估，及时发现问题，及时解决问题，从而减少管道意外滑脱。

3.3 加强风险管理及相关培训 对护士加强管道风险意识教育，除学习相关专业知识，还学习相关法律、法规等，增强护士的法律意识、风险意识，使每位护士充分认识可能存在疏漏的环节，掌握规避管道护理风险的方法与技巧，做到有效预防；制订管道滑脱应急预案，使护理人员操作依据预案有条不紊；若发生管道意外，组织全科护士分析原因，找出缺陷，提出整改措施，定期检查各项制度落实情况，加强监督力度；加强重点环节的管理，严格交接班。同时护理部采取非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励护士自愿上报不良事件，勇于检讨过失，深刻分析成因，达到防范的目的。

3.4 管道固定方法的改进有利于降低拔管发生率 管道固定方法的改进，不仅保证了病人的舒适度，避免了损伤，而且使管道固定更加牢固，避免了因固定不牢而使管道滑出或因固定方法不妥造成病人不适而拔管的情况发生。

3.5 新型约束手套有利于降低躁动病人的拔管率 传统的约束工具仅能固定手腕部，病人手指外露能活动，当病人躁动或精神异常时，常会不自主抓扯周围物品，造成意外拔管。新型约束手套不仅能固定病人的手腕，也能约束病人的手指，病人不易挣脱，达到防止意外拔管的目的［8］。

风险管理是一项持续的、长期的程序管理措施，只有不断强化护理人员的风险意识，加强风险监控，提高应对能力，才能有效预防及减少护理风险的发生。对ICU置管病人采用护理风险管理，提高了管道护理合格率，降低了管道滑脱发生率。

［1］ 应秀华.护理风险事件对神经科患者的防范［J］.护士进修杂志，2009，24（8）：708－710.

［2］ 李林芬，林映莲，周玉华.工作坊模式在护理管理者培训中的应用［J］.护理学杂志，2011，26（6）：44－46.

［3］ 贾丽，潘爱红，艾皖平.高危患者管道滑脱危险因素评估表在ICU患者非计划性拔管护理防范中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（14）：2325－2326.

［4］ 唐红娟，唐笑青.NICU管道护理风险因素分析与对策［J］.护士进修杂志，2010，25（1）：11－12.

［5］ 冯媛，明亚燕.巧用一次性吸痰管固定留置胃肠管［J］.中华现代护理杂志，2012，18（22）：2717.

［6］ 李冰清.自制约束手套在躁动患者中的应用效果［J］.当代护士，2012（9）：135－136.

［7］ 戚妙芬，周颖.护理风险管理在急诊患者安全管理中的实施效果评价［J］.护士进修杂志，2014，29（3）：223.

［8］ 丁艳.自制约束手套在神经外科躁动患者中的应用［J］.现代临床护理，2012，11（3）：78－79.