14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析

康凤英，刘 璐，薛宁宁，张 红，郭珍琳，呼亚丽

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研制改善策略，以减少失误的发生［1］。该方法将分析重点放在整个系统及过程的探究，而非仅限于对个人执行错误上的咎责［2，3］。烫伤是烧伤热源分类的一种类型，是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害［4］。因其属于医疗场所发生的非预期事件，故纳入护理不良事件中进行管理。烫伤伤害程度采用四度五分法［4］。我院自2004年起实施护理不良事件系统管理措施，包括护理不良事件主动上报、科级和院级护理不良事件讨论会议、改进措施的实施与督导3项内容。在管理过程中发现住院病人的烫伤事件时有发生，且烫伤事件均对病人造成一定伤害。为进一步找出住院病人烫伤发生原因，分析根本原因并采取系统有效的防范措施，研究者按照定义问题、建立团队、收集数据、系统原因分析、根因分析、制订实施对策、效果评价7个步骤进行烫伤不良事件专项管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年—2012年我院主动上报烫伤不良事件14例，年龄26岁～80岁（56岁±18岁）；内科7例，外科5例，手术室1例，分娩室1例；Ⅰ度2例，浅Ⅱ度1 1例，深Ⅱ度1例；烫伤时间均在日间（07：00～19：00）。使用热源原因：取暖8例，泡脚2例，解除腹胀1例，注射部位热敷1例，手术电极板1例，递送热饮1例。烫伤致热源：热水袋6例，热水2例，热毛巾1例，热盐水1例，暖宝2例，电极板1例，热稀饭1例。烫伤致热源使用者主要是病人家属，占78.6%。烫伤部位：臀髋部3例，下肢5例，足部3例，腹部1例，右肩背部1例，面部1例。

1.2 根本原因分析法 应用头脑风暴法、原因型鱼骨图分析法、两步递进式追问及系统因素追溯根因确认法。

1.2.1 根本原因分析法前准备 ①组建防烫伤护理安全管理团队：防烫伤护理安全管理团队由我院护理质量管理委员会4个小组（危重病人组、一级护理及二级护理病人组、病区管理组、非病区管理组）的组长及质量管理委员会干事、内科护士长、外科护士长各1人，总计7人组成。团队成员中主任护师2人、副主任护师3人、主管护师2人。收集资料前分别对团队成员进行根本原因分析法相关知识的培训。团队成员分别负责收集资料、参与原因分析与对策拟定、对策实施的督导检查工作。资料的收集按照“叙事时间表”工具确认事件发生经过。②确认相关原因，列出与事件相关的系统分类。收集2004年—2012年主动上报的住院病人烫伤不良事件总计14例。根据热源使用的场所和使用目的的不同，将烫伤分为病区烫伤事件和手术室烫伤事件两类。病区烫伤事件的热源使用目的主要是有意使用热源以达到治疗或护理目的；而手术室烫伤事件的热源使用没有针对性治疗或护理目的，为意外事件。因此确认烫伤事件为两类结果，即病人病区发生烫伤和病人手术室发生烫伤。按照5M1E方法确定两类事件的主干原因为系统分类原因［5］，5M1E方法指人（man）、设备（machine）、材料（material）、方法（method）、信息（message）、环境（environment）。③列出事件的流程：按照评估、准备、使用（放置）热源、使用时间、过程观察、解除热源的操作流程顺序，梳理每个事件发生的流程。发现现有常规、制度、流程中“热源或可能致烫伤事件的医院防烫伤护理工作流程”不完善，操作程序中存在风险热源确认模糊、评估时间不明确、评估要素欠完整3个方面的问题。

1.2.2 根本原因分析 ①确定鱼骨主干原因：小组依次对上述6类主干原因，运用头脑风暴法讨论、填写原因，并将每个原因联系到主干原因上而绘成原因分析型鱼骨图（见图1、图2）。因病区病人烫伤致热源结构简单、功能单一，故将此材料、设备两项因素并入一个主干原因。②填写近端原因：应用团队成员头脑风暴法，在鱼骨图上填写近端原因。近端原因是事件中容易联想到的、造成事件较明显的原因，比较容易填写。详见鱼骨图。③确认根本原因：根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法和原因树法。本研究采用了2步递进式问答选择法。即按照“当此原因不存在时，此问题是否还会发生”“若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，是否还会再有类似问题发生”的递进式提问的回答结果（是／否）辨別根本原因和近端原因。“是”为近端原因，“否”为根本原因［6］。

图1 病房住院病人烫伤原因分析鱼骨图

图2 手术室病人烫伤原因分析鱼骨图

通过以上分析，最终筛选出病房住院病人烫伤的根本原因有病人感知能力及保护反应降低、护士不规范操作、家属不规范操作、使用中热源温度不当／时间过长4项。筛选出手术室病人烫伤的根本原因是医生不规范操作、护士不规范操作、电极板／电刀／笔套功能异常3项。其根因构成比见表1。

表1 2004年—2012年病人烫伤根因构成比分析

根据根因确定原则［7］，进一步追究潜在错误即组织中的系统问题，最终确定病区烫伤系统根因为：未建立风险识别程序及警告机制；作业流程不完善、其中热源使用持续时间和间隔观察时间不明确；未建立热源温度测评制度与执行标准；护士指导家属工具与管理程序欠缺；无限制家属使用热源管理机制。同理进一步追究手术室烫伤潜在系统根因为培训不足、督导不足、设备核查不足。

1.2.3 制订及执行改进对策 针对根本原因，制定对策，给予及时介入干预；针对近端原因，完善对策，并使对策形成系统方案，建立长效跟踪机制。系统方案于2013年1月起全面执行。

1.2.3.1 病区病人防烫伤改进对策 ①建立烫伤风险识别程序：澄清烫伤高风险科室及高风险病人，确定高风险科室为手术室、外科、神经科、重症病房；确定烫伤高风险病人为病危、病重、感知觉异常／迟钝／易伤或躯体移动障碍、糖尿病、晚期肿瘤（恶病质）或低蛋白血症、婴幼儿及老年病人；规范热源使用范围及使用种类。确定风险热源种类及风险环节，强化护士风险识别意识。确定常用风险热源为暖水袋（暖宝）、热毛巾、热水、热饮及烤灯、理疗仪，禁止使用橡胶热水袋。烫伤风险工作程序为各类热疗（保暖舒适、红外线或烤灯等理疗、热湿敷、坐浴）、足浴、递取热物（热饮）时。②规范防烫伤风险评估时段及评估内容：规范防烫伤风险评估的4个时段分别为入院时、使用热源前、中、后。评估内容为病人风险、热源温度、可持续使用时间及观察间隔时间［8］。完善作业流程，规范热源使用温度、使用时间、和观察间隔时间（见表2）。完善“热源使用操作流程”，按照评估、准备、放置、启动时间确认、过程观察、停止使用的操作程序规范热源使用操作流程。③限制家属不规范操作对策：对高烫伤风险病人，实行家属在护士指导下使用制度。禁止家属自行为病人使用热源。杜绝此项根因风险因素的发生。④完善指导家属宣教工具：将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的“入院宣教告知”内容，确认家属知晓并签字，以引起重视。制作图文并茂的“防烫伤提示图”，并配置在每个病室的提示墙面上，普及防烫伤知识。建立提示标识制度。规范使用热源病人床头“防烫伤”标识使用提示，以提高病人及家属安全意识。⑤管理督导制度的建立与执行：建立热源使用核检单使用与交接制度。以“热源使用操作流程”为基础制订“热源使用观察表”，建立高风险病人使用热源观察－记录－交接制度。观察及交接内容包括开始使用时间、病人风险、热源种类／温度确认、过程皮肤观察、间隔观察时间、停止时间。规范交接形式为床头交接。观察核检主体为护士，并可邀请陪伴家属参与核检。建立培训－考核－监督一体化机制。对全院护士进行防烫伤护理案例及对策的培训，并将其纳入新护士岗前培训－考核机制；建立专项督导档案，观察措施落实效果。专项督导频次由每季度1次到每半年1次过渡，观察2年，总计6次。合理排班，保障护士人力资源。护士排班采用责任制护理模式，明确病人整体护理责任人，排班尽可能实行护士分级组合、从人力上保障护士护理服务时间。

表2 高风险病人常用热源防烫伤使用温度与时间

1.2.3.2 手术室病人防烫伤改进措施 ①建立手术室医护联合新人规范化培训机制，提高规范操作合格率。手术室的规范化操作规程流程合理、系统常规程序完整，改进对策的重点是“规程”的严格执行。不严格执行的可能性包括相关要点知识缺乏或操作疏忽。因此，从系统管理设计方面，重点是在进入手术室时新人的培训与督导。培训内容包括医生电刀笔正确使用方法和护士规范化防烫伤工作方法。医生的电刀笔操作要点是：在常规功率下使用效果差时不盲目加大功率［9］；术中及时清除电刀头凝结物［10］；术中电刀笔暂不用时置于绝缘容器内。护士规范操作要点内容为：术前1d检查术中使用电刀笔／笔套及电极板准备情况，确保电设备使用安全性；术前正确摆放病人体位，避免触及金属物质（金属手术床、支架等）、保持病人与金属床至少2cm厚干燥绝缘层；术前正确安放电极板，大小合适，靠近手术部位，与病人皮肤紧密接触，保证有效接触面积＞100cm2，避开骨隆突处、皮肤不完整、潮湿及毛发旺盛皮肤表面；婴儿、儿童使用专用负极板，禁止切割和折叠［9］；术中密切观察病人反应，如病人躁动、体位移动应重新检查［11］，全身麻醉手术者注意观察病人皮肤情况；术前、术中保持病人非手术部位干燥，防止冲洗液、消毒液等聚集；术前、术中手术室地面保持干燥、无水／血渍，防止回路形成；手术将结束时护士提醒医生及时关闭面板开关，防止电刀笔掉落地面发生旁路烧伤。②加强规范执行督导，开展专项管理，提高规范正确执行率。配合“手术室十大安全目标管理”项目，制作安全标识，提高手术室工作人员安全管理意识；手术室护士长开展专项管理，连续6个月抽查督导，及时纠正不规范操作和失误，强化良性循环。

2 结果

病人防烫伤改进措施执行2年后，效果明显，近2年未再发生住院病人烫伤不良事件。见表3。

3 讨论

3.1 烫伤风险识别是烫伤预防的基础 热疗是医院常用护理方法，通过拒绝使用热源预防烫伤的方法不可取。烫伤预防的各项措施中，风险识别是烫伤风险管理的第1步，也是风险管理的基础。14例烫伤事件中，不规范操作均因缺乏风险意识或风险因素认知缺乏所致。通过规范热源使用风险识别程序，使用者包括医生、护士、家属在使用热源时均对热源风险因素评估并对应管理，结合其他措施，有效地减少了烫伤的发生。如对烫伤高风险科室（手术室、常使用热源病区）、高风险病人正确评估的基础上，对使用情况重点观察、按时巡检、反复核检健康指导遵从性，及时发现并阻止使用热源不当的情况。

表3 2004年—2014年烫伤发生情况 例

3.2 热源的规范使用是烫伤预防的关键 医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素［12］。根本原因分析法是一种系统分析工具，重在找出系统中存在的问题。本研究通过应用根本原因分析法发现，两类烫伤事件在人、机、料、法、环、测6类系统要因中，人、物（机／料）、法均是主要的根本原因，即没有规范的方法或即使有规范的方法而操作者不执行。病区烫伤事件的管理要点为细化使用方法、使其可执行。因为用于保暖、热敷、足浴为目的热源使用，存在于日常生活中。护士和病人家属习惯于经验式操作方法、缺乏执行专业规范意识，不良事件的发生就是在这种忽略中埋下了隐患。规范使用方法、系统因素上干预保障方法的规范使用可有效减少病区烫伤事件的发生。手术室烫伤事件的管理要点则是规范的严格执行，在督导环节上严格控制是防止烫伤发生的最根本措施。

3.3 培训与督导是烫伤预防长效管理机制 本研究分析发现，虽然两类防烫伤规范操作技术难度并不高，但操作程序远达不到相关操作技术规范的要求。如果只是就事论事，纠正的只能是当事者的规范，此消彼长，不能达到远期效果，类似不良事件难以持续改进。因此，建立长效、系统的培训机制，将培训纳入医护规范化培训内容形成长效机制，并将培训与实践考核相结合，从系统上支持执行规范的保障，从长远视角看是重要的方法。

3.4 应用根本原因分析法有助于改进管理理念和方法 根本原因分析法重在分析系统中存在的原因，包括根本原因和近端原因，而不是单纯将问题归结于个人行为。管理者在分析原因时，是按照系统要素全面分析，并追溯根本原因。通常根本原因可归结现行的工作流程、制度的合理性、系统支持的完整性。这样针对性的改进措施既可对应解决根本问题，又可从相关人员、相关工作制度／工作流程／工作方法、相关设备器械、相关安全管理氛围方面全面审视系统保障因素，可有效持续改进工作内容、充分调动护士工作积极性，促进人人参与安全管理的良好氛围的形成［13］。

4 小结

在住院病人烫伤不良事件管理中应用根本原因分析法，能准确地找出住院病人烫伤的根本原因及近端原因，即系统流程及系统设计方面的风险或缺点，可纠正传统就事论事的解决问题方法的不足［14，15］。针对根本原因采取防烫伤改进措施后，有效降低了烫伤发生的风险及事件，提高了病人住院安全性，为护理质量持续改进提供了思路和方法。

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