脉冲射频治疗肩痛文献的系统回顾分析

马驰原 刘安 孙苗 温正法 严世贵

脉冲射频治疗肩痛文献的系统回顾分析

马驰原 刘安 孙苗 温正法 严世贵

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院骨科 ( 马驰原、刘安、温正法、严世贵 )，口腔颌面部外科 ( 孙苗 )

【摘要】目的 通过系统性回顾脉冲射频 ( pulsed radiofrequency，PRF ) 治疗肩痛的随机对照研究来分析 PRF 对于肩痛的疗效。方法 电子检索 PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆、Web of Science 数据库，收集研究 PRF 治疗肩关节疼痛的随机对照研究 ( randomised controlled trials，RCT )。结果 共纳入 RCT 研究 5 篇，这 5 篇研究对比了 PRF 与其它治疗方案如关节腔内注射皮质醇类激素、经皮神经电刺激等的治疗效果。PRF治疗在改善活动度、( visual analogue scale，VAS ) 疼痛评分、肩关节疼痛和功能障碍指数 ( shoulder pain and disability index，SPADI ) 方面的优势。结论 PRF 在治疗肩关节疼痛时能取得至少 12 周的临床疗效。但是仍无法确定 PRF 是否优于其它治疗手段，包括关节腔内注射皮质醇类激素和经皮神经电刺激等。

【关键词】脉冲射频术、肩关节；疼痛；回顾性研究；综述文献

肩痛作为常见的骨骼肌肉疾患，对患者生活质量影响较大，是医院保健门诊的常见症状[1]，有文献报道肩痛患者可占疼痛保健门诊量的 30%[2-3]。为改善肩痛患者的症状和肩关节功能，医生常常通过各种手段来阻断肩胛上神经的功能，如止痛药、神经电刺激等，并且已经取得了一定的效果[4-5]。

脉冲射频作为 20 世纪 90 年代出现的一种新的治疗手段，可以通过电场和热效应等途径作用于神经组织[6]。Rohof 等[7]第一次开展脉冲射频 ( pulsed radiofrequency，PRF ) 治疗肩痛的临床试验以来，很多研究者也都进行了类似的研究，结果显示了 PRF好的低风险性和有效性[8-11]。但是，多数研究都是一些病例报告或者是缺乏对照组的前瞻性研究等低证据等级的研究，其可靠度有限。为此，笔者进行了系统性回顾 PRF 治疗肩关节疼痛的随机对照研究，以分析 PRF 治疗肩痛的优缺点。

资料与方法

一、检索策略

电子检索 PubMed，EMBASE，Cochrane 图书馆，Web of Science 和中国知网数据库，收集 2014 年7 月以前发表的 PRF 与其它治疗方案对比的文献，如关节腔内注射皮质醇类激素、经皮神经电刺激等治疗效果的 RCT 研究。手工检索中文骨科期刊的相关文献 ( 图 1 )。文献检索无语种限制。英文检索词：shoulder pain；painful shoulder；pulsed radiofrequency。中文检索词：肩痛，肩关节疼痛，肩部疼痛，脉冲射频。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：( 1 ) 直接比较 PRF 和对照组治疗肩痛的临床疗效；( 2 ) 前瞻性随机对照研究；( 3 ) 随访时间超过 12 周。

排除标准：( 1 ) 非前瞻性随机对照研究；( 2 )尸体研究；( 3 ) 研究内容与临床疗效无关；( 4 ) 随访时间少于 12 周。

三、数据提取

提取的主要研究数据包括：研究设计、样本特征 ( 样本量、年龄、性别比例等 )、疼痛持续时间、随访时间、失访率、并发症、活动度和评分结果[ 包括 VAS 疼痛评分、肩关节疼痛和功能障碍指数等 ( shoulder pain and disability index，SPADI ) ]。对于文献中未提供的数据，尽量和研究者取得联系并获取相关数据。

图 1 文献筛选流程Fig.1 Screening system of reviewed papers

四、文献质量评价

由 2 位研究者独立对研究进行评价，如有分歧，则征求第 3 位研究者的意见。评价标准包括了12 条标准[12]：受试者分组是否随机、随机方案是否隐藏、对患者是否使用了盲法、实验干预时对实验者是否使用了盲法、术后评估时对评估者是否使用了盲法、失访率是否在可接受的范围、是否采用意向分析法 ( intention-to-treat，ITT ) 分析结果、是否避免选择性偏激描述、组间基线是否相似、除了实验变量外的其余变量是否相似或者尽量避免、患者依从性如何、时间是否相似 ( 表 1 )。通过 Kappa 一致性检验对研究质量评价结果进行一致性检验。

五、数据分析

使用 SPSS 19.0 软件进行数据分析。一致性检验使用 Kappa 方法进行检验。Kappa ≥0.75 两者一致性较好；0.75＞Kappa ≥0.4 两者一致性一般；Kappa ＜0.4 两者一致性较差。

结 果

表 1 纳入文献的方法学质量评估Tab.1 Methodological quality assessment in the paper

一、文献纳入结果

初步检索到 114 篇文献，经阅读标题及摘要，排除重复发表、同一作者累计发表、无法获得全文的文献，初步纳入 14 篇文献。其中 5 篇不是对照研究，4 篇随访数据不足。最后有 5 篇前瞻性RCT[13-17]符合纳入标准 ( 图 1 )。对纳入研究进行方法学评价后 ( 表 1 )，再对研究质量评价结果进行一致性检验，Kappa＝0.86 ( 95% CI，0.79-0.92 )，一致性高。Eyigor 等完成了 2 个 RCT 研究[13-14]，分别对PRF 与关节腔内注射类固醇类激素和经皮神经电刺激治疗肩袖损伤的肩痛患者的临床疗效进行对比。Gofeld 等[15]的研究使用利多卡因作为阳性安慰剂，比较了单用利多卡因和利多卡因联合 PRF 治疗多种病因造成的肩痛的临床疗效。Taverner 等[16]设计了一个双盲 RCT 研究，对比了 PRF 组和安慰剂 ( 假PRF ) 组治疗有手术指征的肩痛患者的临床疗效。Wu 等[17]的研究对比了单用理疗和理疗联合 PRF 治疗粘连性肩关节囊炎的肩痛患者的临床疗效。纳入研究所采用样本基线数据见表 2。

二、疗效

关节活动度、VAS 评分和 SPADI 的结果。Eyigor 等[13]的研究显示两组的关节活动度和基线水品相比都有了显著的提高，且在第 1 周和第 4 周时对照组改善关节外展活动度优于 PRF 组，且差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。Korkmaz 等[14]的研究也显示两种治疗能明显改善关节活动度，且两组差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。Wu 等[17]的研究显示在某些组别，PRF 联合理疗组对改善关节活动度优于单用理疗组，且差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，分别是第12 周的屈曲活动度、第 4 周和第 12 周的内旋活动度 ( 表 3～4 )。

表 2 样本数据 ( x-±s )Tab.2 Sample data ( x-±s )

3 篇文献分别统计了夜间、休息状态和活动状态的肩关节 VAS 疼痛评分[13-14,16]。1 篇文献只统计了活动时肩关节 VAS 疼痛评分[17]。4 篇文献统计了SPADI 评分结果[13-15,17]。Eyigor 等[13]的研究提示对照组第 1、4、12 周夜间的 VAS 评分，第 1、4 周休息状态的 VAS 评分，第 1 周活动状态的 VAS 评分，第 1、4、12 周的 SPADI 评分优于 PRF 组，且差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。但是，Korkmaz 等[14]的研究结果显示，两组的 VAS 评分以及 SPADI 评分差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )；Gofeld 等[15]的研究中，两组的 SPADI 评分差异无统计学意义 ( P＞ 0.05 )。Taverner 等[16]的研究中，PRF 组在夜间和关节活动状态的 VAS 评分优于安慰剂组，且差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

此外，在所有的研究中，PRF 组都没有出现并发症。

表 3 患侧肩关节活动度 ( x-±s )Tab.3 Shoulder range of motion of the affected side ( x-±s )

讨 论

早在 1998 年，Green 等[18]就发表过有关于 PRF治疗肩痛的系统性综述。但是，20 世纪 90 年代时PRF 作为一种新兴技术并没有广泛用于临床，所以当时那篇综述并未纳入任何 RCT 研究。甚至到现在，高质量的研究 PRF 治疗肩痛临床疗效的 RCT 研究数量仍然非常有限。不同研究之间在患者选择、随访时间和 PRF 干预的具体手段等方面都存在很大异质性。

肩痛通常继发于粘连性关节囊炎、盂肱关节炎、类风湿性关节炎和肩袖撕裂等疾病[4,19-20]，且通常慢性迁延数月[21]。包括上述的几种疾病，本研究所纳入的研究中概括了一系列能引起肩痛的疾病。虽然这些研究并没有集中讨论某一种疾病，但是它们都表明了 PRF 治疗能有效缓解大多数疾病引起的肩痛症状。

表 4 评分系统 ( x-±s )Tab.4 Assessing system ( x-±s )

目前 PRF 治疗肩痛的机制尚不明确，有研究认为 PRF 可以通过延迟某些基因 ( 如 c-fos 等 ) 的表达来缓解肩痛[22-23]。本研究纳入的文献在随访期间，都比较了干预后疼痛缓解的情况和肩关节功能恢复情况。其结果显示，PRF 在治疗肩关节疼痛时能取得至少 12 周的临床疗效，这一点也被 Kane 等[24]和 Gurbet 等[25]的 2 篇文献证实。但是，远期疗效究竟如何仍有争议，如 Jang 等[26]和 Keskinbora 等[27]的研究就认为 PRF 的疗效能持续 6 个月。因此，接下来的 RCT 应该通过进行长时间的随访来研究 PRF 的长期疗效。此外，Eyigor 等[13]的研究表明关节腔内注射皮质醇类激素也能取得持续至少12 周的临床疗效，在第 1 周和第 4 周的疗效甚至超过 PRF。而 Emery 等[28]和 Shananhan 等[29]的研究则表明关节腔内注射皮质醇类激素的效果只能维持4 周。显然，需要更多的 RCT 研究来验证。

如何选择合适的 PRF 途径也有待明确。本研究所纳入的文献中 PRF 治疗组都没有出现并发症，但是有创性的 PRF 仍然有诸如出血、感染、神经损伤、神经瘤形成、气胸等潜在并发症。为了规避手术风险，术者会选择在透视引导下进行操作[13-15]。但是，透视又会增加射线暴露量并且对术者操作水平要求也较高。Wu 等[17]则选择在超声引导下进行操作。而 Tacverner 等[16]选择了无创的经皮 PRF 治疗。

本研究尚存在以下不足：( 1 ) 根据系统性回顾的结果，PRF 对肩痛患者有临床疗效，但是因为缺乏相关的 RCT 研究，PRF 与其它治疗手段相比究竟优劣如何尚不清楚；( 2 ) 纳入的不同研究中设计的PRF 组和对照组差别很大，无法进行荟萃分析；( 3 )纳入的 2 篇研究中失访率较高，超过了 20%，使得结果存在一定偏倚。

总之，PRF 治疗肩关节疼痛时能取得至少 12 周的临床疗效。但是仍无法确定 PRF 是否优于其它治疗手段，如关节腔内注射皮质醇类激素和经皮神经电刺激等。

参 考 文 献

[1] Armstrong A. Evaluation and management of adult shoulder

pain: a focus on rotator cuff disorders, acromioclavicular jointarthritis, and glenohumeral arthritis. Med Clin North Am, 2014, 98(4):755-775.

[2] Greving K, Dorrestijn O, Winters JC, et al. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice. Scand J Rheumatol, 2012, 41(2):150-155.

[3] Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC). Arm and shoulder conditions, active component, U.S. Armed Forces, 2003-2012. MSMR, 2013, 20(6):18-22.

[4] Karata GK, Meray J. Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive capsulitis: comparison of 2 different techniques. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83(5):593-597.

[5] Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block forthe treatment of frozenshoulderin primary care: a randomized trial. Br J Gen Pract, 1999, 49(438):39-41.

[6] Cosman ER. A comment on the history of the pulsed radiofrequency technique for pain therapy. Anesthesiology, 2005, 103(6):1312-1314.

[7] Rohof OJ. Radiofrequency treatment of peripheral nerves. Pain Pract, 2002, 2(3):257-260.

[8] Martin DC, Willis ML, Mullinax LA, et al. Pulsed radiofrequency application in the treatment of chronic pain. Pain Pract, 2007, 7(1):31-35.

[9] Liliang PC, Lu K, Liang CL, et al. Pulsed radiofrequency lesioning of thesuprascapular nerve for chronic shoulder pain: a preliminaryreport. Pain Med, 2009, 10(1):70-75.

[10] Gabrhelik T, Michalek P, Adamus M, et al. Effect of pulsed radiofrequency therapy on the suprascapular nerve in shoulder pain of variousaetiology. Ir J Med Sci, 2010, 179(3):369-673.

[11] Luleci N, Ozdemir U, Dere K, et al. Evaluation of patients’response to pulsed radiofrequency treatment applied tothe suprascapular nervein patients with chronic shoulder pain. J Back Musculoskelet Rehabil, 2011, 24(3):189-194.

[12] Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, et al. 2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine, 2009, 34(18):1929-1941.

[13] Eyigor C, Eyigor S, Korkmaz OK, et al. Intra-articular corticosteroid injectionsversus pulsed radiofrequenc in painful shoulder: prospective, randomized, single-blinded study. Clin J Pain, 2010, 26(5):386-392.

[14] Korkmaz OK, Capaci K, Eyigor C, et al. Pulsed radiofrequency versus conventional transcutaneous electrical nerve stimulation in painful shoulder: a prospective, randomized study. Clinical Rehabili, 2010, 24(11):1000-1008.

[15] Gofeld M, Restrepo-Garces CE, Theodore BR, et al. Pulsed radiofrequency of suprascapular nerve for chronic shoulder pain: a randomized double-blind active placebo-controlled study. Pain Practice, 2013, 13(2):96-103.

[16] Taverner M, Loughnan T. Transcutaneous pulsed radiofrequency treatment for patients with shoulder pain booked for surgery: a double-blind, randomized controlled trial. Pain Pract, 2014, 14(2):101-108.

[17] Wu YT, Ho CW, Chen YL, et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency stimulation of the suprascapular nerve for adhesive capsulitis: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg, 2014, 119(3):686-692.

[18] Green S, Buchbinder R, Glazier R, et al. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ, 1998, 316(7128):354-360.

[19] Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, et al. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol, 2000, 27(6):1464-1469.

[20] Robinson CM, Seah KT, Chee YH, et al. Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(1):1-9.

[21] Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Predictors of chronic shoulder pain: a population based prospective study. J Rheumatol, 1998, 25(8):1612-1615.

[22] Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, et al. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal hornlamina I and II neurons. Neurosurgery, 2002, 50(4):850-856.

[23] Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA, et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Anesthesiology, 2005, 102(1):125-131.

[24] Kane TP, Rogers P, Hazelgrove J, et al. Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17(3):436-440.

[25] Gurbet A, Turker G, Bozkurt M, et al. Efficacy of pulsed mode radiofrequency lesioning of the suprascapular nerve in chronic shoulder pain secondary to rotator cuff rupture. Agri, 2005, 17(3):48-52.

[26] Jang JS, Choi HJ, Kang SH, et al. Effect of pulsed radiofrequency neuromodulation on clinical improvements in the patients of chronic intractable shoulder pain. J Korean Neurosurg Soc, 2013, 54(6):507-510.

[27] Keskinbora K, Aydinli I. Long-term results of suprascapular pulsed radiofrequency in chronic shoulder pain. Agri, 2009, 21(1):16-21.

[28] Emery P, Bowman S, Wedderburn L, et al. Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoid arthritis. BMJ, 1989, 299(6707):1079-1080.

[29] Shanahan EM, Ahern M, Smith M, et al. Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis, 2003, 62(5):400-406.

( 本文编辑：李贵存 )

. 肩关节外科 Shoulder surgery .

Clinical outcomes of pulsed radiofrequency treatment for patients with shoulder pain: a systematic review

MA

Chi-yuan, LIU An, SUN Miao, WEN Zheng-fa, YAN Shi-gui

Department of Orthopaedic Surgery, the second Affiliated

Hospital of Zhejiang University, School of Medicine Hangzhou, Zhejiang, 310009, PRC

【Abstract】Objective To review current evidence-based status of pulsed radiofrequency ( PRF ) treatment for patients with shoulder pain based on randomized controlled trials ( RCTs ). Methods Pubmed, EMBASE, the Cochrane Library and ISI Web of Science were searched. All prospective RCTs of PRF treatment for patients with shoulder pain were retrieved. Res?ults Five studies were involved. These studies compared the clinical outcomes of PRF with those of other treatment such as intra-articular corticosteroid injection and conventional transcutaneous electrical nerve stimulation. All the studies reported improvement in passive range of motion ( PROM ), visual analogue scale ( VAS ) and Shoulder Pain and Disability Index ( SPADI ) in PRF treatment. Conclusions PRF treatment for patients with shoulder pain was in good clinical efficacy for at least 12 weeks without complications. However, it is still unclear from the currently available publications whether PRF is superior to other treatment such as intra-articular corticosteroid and conventional transcutaneous electrical nerve stimulation.

【Key words】Pulsed radiofrequency treatment; Shoulder joint; Pain; Retrospective studies; Review literature as topic

( 收稿日期：2015-04-27 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.006

中图分类号：R684