空心钉联合带线锚钉内固定治疗老年骨质疏松性肱骨大结节骨折

付文芹 潘福根 高如峰 刘佐庆 雷景辉

空心钉联合带线锚钉内固定治疗老年骨质疏松性肱骨大结节骨折

付文芹 潘福根 高如峰 刘佐庆 雷景辉

【摘要】目的 探讨空心钉联合带线锚钉内固定治疗老年骨质疏松性肱骨大结节骨折的临床疗效。方法 回顾性分析 2010 年 8 月至 2014 年 8 月，我院收治的 59 例老年骨质疏松性肱骨大结节骨折患者的资料，男 31 例，女 28 例；年龄 60～93 岁，平均 76.9 岁；左侧 22 例，右侧 37 例；均为闭合性骨折；单纯大结节骨折 16 例，同时合并肩关节脱位 43 例。术中采用空心钉固定联合锚钉固定骨折块，末次随访时按照 Neer肩关节功能评分标准评定疗效：其中疼痛 35 分，功能 30 分，活动度 25 分，解剖位置 10 分。90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。结果 59 例均顺利完成手术，手术时间为 37～67 min，平均 48.3 min；术后随访 6～18 个月，平均 13.4 个月。无血管、腋神经损伤及伤口感染等并发症发生；骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间为 10～15 周，平均 13.6 周，无内固定松动、骨折块移位发生。末次随访时按照 Neer肩关节功能评分标准优 46 例 ( 78% )，良 9 例 ( 15% )，可 4 例 ( 7% )，全组优良率 93%。结论 空心钉联合带线锚钉内固定治疗老年骨质疏松性肱骨大结节骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合良好、患肢功能恢复快及并发症少等优点，是一种有效、可靠的方法。

【关键词】骨质疏松性骨折；老年人；肱骨骨折；骨折固定术，内；内固定器

随着生活水平和医疗水平的不断提高，我国人均寿命不断延长，老龄化人口不断增多，老年骨质疏松性肱骨大结节骨折患者也不断增加。骨质疏松性骨折骨质量差、骨折块粉碎、骨对内固定物的把持力下降等特点增加了临床治疗的难度。2010 年8 月至 2014 年 8 月，我院采用空心钉联合锚钉内固定治疗 59 例老年骨质疏松性移位肱骨大结节骨折患者，疗效满意，报告如下。

资料与方法

1. 一般资料：本组 59 例，男 31 例，女 28 例；年龄 60～93 岁，平均 76.9 岁；左侧 22 例，右侧37 例；全部为闭合性骨折；单纯大结节骨折 16 例，同时合并肩关节前脱位 43 例；伴臂丛神经牵拉伤2 例。致伤原因：行走时摔伤 22 例，骑三轮车或自行车摔伤 24 例，交通伤 11 例，高处跌落伤 2 例。入院后完善常规肩关节创伤系列 X 线、CT 扫描及三维重建检查，对合并肩关节脱位的患者，入院后急诊在丙泊酚静脉全身麻醉下行手法复位，复位成功后再行 CT 扫描及三维重建检查，骨折按 Neer 分型为二部分骨折，骨折移位＞0.5 cm。受伤至手术时间为1～7 天，平均 3.8 天。

2. 手术方法：采用静脉复合全身麻醉，仰卧，沙滩椅位，肩关节前外侧入路，在肩峰前外下方约2 cm 处，纵行切开皮肤，长约 4 cm，分开皮下组织、深筋膜，取三角肌前中束间隙入路钝性分开，在分开及牵拉三角肌的过程中应注意避免过度向下劈裂三角肌而损伤腋神经；通过旋转上肢可使移位的大结节骨折块得到满意的显露，可以见到骨折块近端一般为较薄的骨皮质，经常粉碎，清理骨折端之间软组织及血肿，用较粗的丝线缝合肩袖牵拉骨折块，使之复位，然后予 2 枚克氏钉临时固定；透视满意后，拧入长度合适的空心钉，视骨折块大小一般为 2～3 枚，在大结节顶点下方远离骨折线约1 cm 处拧入 1 枚锚钉，缝合肩袖，适当收紧打结，透视及活动肩关节证实固定牢靠、无肩峰下撞击，手术结束。

3. 术后处理：术后常规抗菌、消肿、止痛对症支持治疗，术后第 2 天予以降钙素治疗骨质疏松[1]，颈腕带悬吊伤肢 2 周，术后 1 天进行肱二头肌等长收缩功能锻炼。术后 3 天起进行被动及小范围功能锻炼，如钟摆样运动。术后 1 周进行被动尽可能的大范围活动；术后 2 周起鼓励使用患肢参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头等；术后 6 周摄片，骨折线模糊，加强锻炼，开始行患肩主动全范围活动。术后 10～15 周摄片，骨折愈合，在肩关节全范围活动的同时可逐渐加强力量训练，并逐渐负重。

4. 疗效评价：术后定期门诊预约随访，随访内容包括肩关节前、后位及侧位 X 线片；末次随访时按照 Neer 肩关节功能评分标准评定疗效：其中疼痛 35 分，功能 30 分，活动度 25 分，解剖位置10 分。90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。

结 果

59 例均顺利完成手术，手术时间为 37～67 min，平均 48.3 min；术后随访 11～21 个月，平均 15.4 个月。无血管、腋神经损伤及伤口感染等早期并发症发生；骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间为 10～15 周，平均 13.2 周，无大结节骨折块再移位发生，骨折愈合后，17 例应患者要求取出空心钉。末次随访时按照 Neer 肩关节功能评分标准，本组病例优46 例 ( 78% )，良 9 例 ( 15% )，可 4 例 ( 7% )，全组优良率 93% ( 图 1 )。

图 1 患者，女，73 岁，摔伤致右侧肱骨大结节骨折 a：术前 CT 三维重建显示骨折移位；b～c：为术后第 2 天及术后6 个月 X 线片，显示骨折复位良好，内固定牢靠Fig.1 A 73-years-old female patient had elderly osteoporotic fracture of the humeral greater tuberosity in the right side, which was caused by falling a: The preoperative CT reconstruction showed fracture and dislocation; b-c: X-ray film at 2 days and 6 months after the operation, showing good reduction and reliable internal fixation

讨 论

1. 肱骨大结节损伤的特点：肱骨大结节在解剖上是冈上、下肌和小圆肌的止点，临床上单纯的肱骨大结节骨折约占整个肱骨近端骨折的 20%，关于肱骨大结节骨折创伤机制的研究较多，主要的学说有：( 1 ) 受伤时肩袖肌肉强力收缩导致肱骨大结节撕脱性骨折；( 2 ) 受伤时存在肩关节前脱位，盂唇的剪切力造成大结节骨折[2]。也有研究表明在肩关节极度外旋时，大结节与肩峰撞击导致骨折。Bahrs 等[3]对 1985 年至 2001 年收治的 103 例肱骨大结节骨折患者的受伤机制、影像学资料进行回顾性分析后认为，受伤时肩袖肌肉收缩时导致的骨性结构撕脱性骨折并非大结节骨折的主要原因，大结节与肩峰撞击或在肩关节前脱位时，大结节与盂唇之间的剪切和压缩而造成的骨折才是大结节骨折的主要原因。老年骨质疏松性肱骨大结节骨折患者由于局部骨小梁稀疏，骨质量差，骨的强度降低，在日常生活中轻微的暴力即可导致肱骨大结节骨折，骨折块经常粉碎，在肩袖与大结节连接的腱骨结合部常为菲薄的碎裂骨皮质。

2. 骨质疏松性肱骨大结节骨折治疗存在的问题：对于确诊的肱骨大结节骨折，经典的观点认为骨折移位＞0.5 cm 即可考虑切开复位内固定治疗[4]。治疗肱骨大结节骨折的目的在于恢复肩关节正常的解剖关系，重建肩关节稳定性，牢固固定，早期功能锻炼。随着微创技术和内固定材料的发展，肱骨大结节骨折内固定手术的选择有多样性：切开复位螺钉内固定[5]、切开复位肱骨近端钢板内固定、切开复位缝线内固定等，临床报道治疗效果都较为满意。

骨质疏松性肱骨大结节骨折由于脆性骨折、内固定物固着能力低等特点，必然给骨折的手术治疗带来很大困难：( 1 ) 骨折发生后粉碎性骨折多见，无法用一种内固定进行牢固固定；( 2 ) 骨质量差，对内固定物把持力下降，内固定物较易发生术后松动，导致固定失败；( 3 ) 肱骨大结节肩袖的附着处骨皮质菲薄，为松质骨，在受伤时存在损伤及术中复位骨折块时的牵拉，在骨折块固定后易发生后期无法察觉的撕脱骨折；( 4 ) 骨质疏松性患者骨折愈合迟缓[6]，需要延长功能锻炼的时间，导致患者的肢体功能恢复慢且较差；( 5 ) 术后再骨折发生率高。以上特点导致骨质疏松性肱骨大结节骨折的常规手术内固定治疗常会发生内固定松动、术后骨折块移位、肩袖损伤术后抬肩无力等一系列并发症，严重影响治疗效果。

3. 手术要点及经验体会：笔者采用空心钉联合锚钉内固定治疗骨质疏松新肱骨大结节骨折主要经验有以下几点：( 1 ) 复位时用丝线缝合肩袖牵拉骨折块，使之复位，避免直接牵拉骨折块所引起的肩袖附着处骨质隐性骨折；( 2 ) 在使用空心钉固定骨折块时，以尽量少的螺钉固定，如果骨折块较小，可以仅使用 1～2 枚空心钉，避免过多空心钉固定引起骨折块碎裂，置钉时准确掌握方向，其方向尽量和骨折面垂直，增加骨与螺钉的摩擦力矩，防止骨折块旋转，对于单枚空心钉固定尤其重要。螺钉长度需要穿过对侧骨皮质以增加把持力，无须过度旋紧螺钉，避免钉尾处骨块粉碎；( 3 ) 螺钉固定后，在骨折线周围骨质较好的部位置入带线锚钉缝合肩袖，分散骨折块移位的应力，减少锚钉的脱出机会；( 4 ) 因为固定牢靠，术后 1 天患者即可进行功能锻炼，利于肢体功能恢复；( 5 ) 术后注意骨质疏松的药物治疗，一方面可以提高骨量、改善骨质量，另一方面可以降低再骨折发生的风险。本组59 例患者无血管、腋神经损伤及伤口感染等术后并发症；骨折均获骨性愈合，无内固定松动、骨折块移位发生，术后肩关节功能恢复较好，优良率为94%。

综上所述，采用空心钉联合锚钉内固定治疗骨质疏松性肱骨大结节骨折是一种有效的手术方式，可以取得良好的疗效，值得在临床上推广。

参 考 文 献

[1] 林华. 降钙素在骨质疏松骨折治疗中的应用. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(4):317-320.

[2] Iannotti JP, Williams GR. Disorders of the shoulder: diagnosis & management. Ed2. Cleverland: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:882-890.

[3] Bahrs C, Lingenfelter E, Fischer F, et al. Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture. J Shoulder Elbow Surg, 2006, 15(2):140-147.

[4] Platzer P, Thalhammer G, Oberleitner G, et al. Displaced fractures of the greater tuberosity: a comparison of operative and nonoperative treatment. J Trauma, 2008, 65(4):843-848.

[5] Karataglis D, Stavridis SI, Petsatodis G, et al. New trends in fixation of proximal humeral fractures: a review. Injury, 2011, 42(4):330-338.

[6] Cao Y, Mori S, Mashiba T, et al. Raloxifene, estrogen, and alendronate affect the processes of fracture repair differently in ovariectomized rats. J Bone Miner Res, 2002, 17(12): 2237-2246.

( 本文编辑：王萌 )

. 肩关节外科 Shoulder surgery .

Cannulated screw joint suture anchor internal fixation in the treatment of elderly osteoporotic fracture of the

humeral greater tuberosity

FU Wen-qin, PAN Fu-gen, GAO Ru-feng, LIU Zuo-qing, LEI Jing-hui

Department of Orthopedics, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 201700, PRC
Corresponding author: GAO Ru-feng, Email: gaorufeng@medmail.com.cn

【Abstract】Objective To discuss the effects of cannulated screws joint suture anchor internal fixation in the treatment of elderly osteoporotic fracture of the humeral greater tuberosity. Methods Fifty-nine patients with elderly osteoporotic humeral greater tuberosity fracture were admitted to our department from August 2010 to August 2014. There were 31 males and 28 females with an average age of 76.9 years ( range: 60-93 years ), involving 22 in the left and 37 right. All cases were of closed fractures. Sixteen patients were of simple greater tuberosity fracture. Forty-three were of greater tuberosity fracture combined with shoulder dislocation. In surgery, cannulated screws and joint anchor screws were used to fix fracture blocks. Neer shoulder function assessment criteria ( 90-100 points, excellent; 80-89 points, good; 70-79 points, fair; <70 points, poor ) was conducted at the latest follow-up: pain 35 points, function 30 points, range of motion ( ROM ) 25 points, anatomical position 10 points. Results All the 59 patients were successfully operated on in a mean time of 48.3 min ( range: 37-67 min ). The mean follow-up period was 13.4months ( range: 6-18 months ). No neurovascular complications or wound infection occurred. All patients obtained bony union after the mean time of 13.6 weeks ( range: 10-15 weeks ). No hardware failure or re-displacement of the fracture block occurred. According to Neer shoulder function assessment: excellent in 46 cases ( 78% ), good in 9 cases ( 15% ), and fair in 4 cases ( 7% ). The overall excellent and good rate was 93%. Conclusions It demonstrates satisfactory results in the treatment of the humeral greater tuberosity with cannulated screws joint suture anchors internal fixation in elderly osteoporotic fracture with small lesion, reliable fixation, good bone healing, quick recovery of the affected limb, and less complications. It is considered as a safe and effective method.

【Key words】Osteoporotic fractures; Aged; Humeral fractures; Fracture fixation, internal; Internal fixators

( 收稿日期：2014-04-28 )

通信作者：高如峰，Email: gaorufeng@medmail.com.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.005
作者单位：201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院骨科

中图分类号：R681, R683.4