老年性锁骨中段骨折保守治疗与手术的疗效分析

罗涛 陈雨 华筠毅 黄伟杰

老年性锁骨中段骨折保守治疗与手术的疗效分析

罗涛 陈雨 华筠毅 黄伟杰

作者单位：200125 上海，浦东新区浦南医院骨科

【摘要】目的 比较老年性锁骨中段骨折保守治疗和手术的临床疗效。方法 回顾性研究 2011 年 1 月至 2012 年 1 月，我科治疗的老年性锁骨中段骨折患者 59 例，其中男 43 例，女 16 例，保守治疗 ( 肩肘带外固定 ) 30 例，手术治疗 ( 切开复位钢板内固定 ) 29 例。术后 6、12、24 个月随访，X 线片观察骨折愈合情况，以 Constant-Murley 评分，评价肩关节功能。结果 所有患者均获随访，平均随访时间 25.2 ( 24～28 ) 个月。保守治疗组，平均愈合时间 ( 24.5±1.1 ) 周，2 例骨不连；手术治疗组平均愈合时间 ( 14.4±2.2 ) 周，无骨不连，无钢板松动、螺钉退出等内固定并发症。两组比较，差异有统计学意义 ( t＝8.012，P＝0.000 )。肩关节功能 ( Constant-Murley 评分 )：伤后 ( 术后 ) 6 个月，保守治疗组平均 ( 43.5±4.5 ) 分，手术组平均 ( 55.4± 6.2 ) 分，差异有统计学意义 ( t＝3.803，P＝0.001 )；伤后 ( 术后 ) 12 个月，保守治疗组平均 ( 68±4.2 ) 分，手术组平均 ( 72±2.6 ) 分，差异有统计学意义 ( t＝2.837，P＝0.008 )；伤后 ( 术后 ) 24 个月，保守治疗组 ( 78± 4.8 ) 分，手术组 ( 82±5.8 ) 分，差异无统计学意义 ( t＝0.260，P＝0.800 )。结论 手术治疗可快速恢复锁骨中段骨折老年患者的肩关节功能，短期内肩关节功能优于保守治疗组，但两组的远期疗效差异无统计学意义。

【关键词】锁骨中段骨折；老年人；手术

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，约占所有骨折的 5%，肩胛带损伤的 44%。锁骨不同部位骨折的发病率有显著差别，其中锁骨中段骨折最为常见，约占 75%，锁骨远端骨折占 21%，锁骨近端骨折仅占 3%[1]。锁骨中段骨折保守治疗主要采用“8”字绷带固定或肩肘带 ( 三角巾 ) 悬吊，手术治疗包括切开复位，钢板螺钉内固定及弹性钉内固定等多种手术方式。对于锁骨中段骨折治疗方法的选择，尤其是老年性锁骨中段骨折，目前仍然存在争议，缺乏被患者和医师均接受的一致意见。回顾性研究2011 年 1 月至 2012 年 1 月，我科治疗的老年性锁骨中段骨折患者 59 例，分别行保守治疗和切开复位钢板内固定治疗，比较分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例 59 例，男 43 例，女 16 例，年龄60～82 岁，平均年龄 68.2 岁。交通伤 22 例，日常生活伤 37 例。保守治疗组 30 例，男 20 例，女10 例，年龄 60～82 岁，平均年龄 70.3 岁。手术治疗组 29 例，男 23 例，女 6 例，年龄 60～74 岁，平均年龄 67.1 岁，两组患者的年龄和性别分布差异无统计学意义。X 线片上测量骨折移位程度：保守治疗组 ( 1.8±1.1 ) cm，手术治疗组 ( 2.4±1.8 ) cm，两组比较差异无统计学意义 ( t＝0.250，P＝0.700 )。

二、手术方法

颈丛麻醉或全麻下，患者仰卧位或沙滩椅位，患侧垫小枕，头部偏向健侧锁骨。平行于锁骨长轴上缘做一水平切口，切开皮肤和皮下组织，沿三角肌－斜方肌间隙显露骨折端，清理骨折端后，直视下复位，以锁定或非锁定锁骨重建钢板固定，确保骨折远、近端各至少 3 枚螺钉固定，如有碟形骨块可予拉力螺钉固定。透视确认骨折复位及内固定满意后，将三角肌和斜方肌筋膜对合，分层缝合切口。

三、术后处理

所有患者均严格规范的预防性使用抗生素，术前 30 min 予以头孢呋辛 1.5 g 静脉滴注，术后 24 h内再予头孢呋辛 1.5 g 静脉滴注，头孢类过敏者则换用克林霉素 0.6 g，用法同前。术后三角巾悬吊患侧前臂，无需其它外固定。术后第 2 天即开始轻柔的Cordman 肩关节环绕练习和钟摆运动等肩关节被动功能锻炼，术后 4～6 周，X 线片证实骨痂形成、骨折线模糊时，开始肩关节主动功能锻炼，包括肩关节外旋、内旋及旋后练习。当影像学证实骨折愈合良好后可允许肩关节无限制活动，包括外展、前屈等主动活动。保守治疗组，肩肘带外固定后 4～6 周开始肩关节功能锻炼，方法及步骤同手术组。

四、疗效评价标准

所有患者均门诊定期随访，进行疗效评价。保守治疗组外固定后及手术治疗组术后 1、2、3、6、 12 及 24 个月摄 X 线片观察骨痂生长和骨折愈合情况。保守治疗组伤后 ( 手术治疗组术后 ) 6、12 和24 个月，分别行 Constant-Murley 评分，评价肩关节功能。

五、统计学分析

应用 SPSS 15.0 统计软件 ( SPSS 公司，美国 ) 进行统计学分析。各组间资料比较时，采用团体 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有病例均获得随访，随访时间 24～28 个月，平均 25.2 个月。X 线片示骨折愈合时间：保守治疗组除 2 例骨折不愈合外，余在 6 个月内均愈合，其中畸形愈合 8 例，平均愈合时间 ( 24.5±1.1 ) 周( 图 1a～c )；手术治疗组无骨折不愈合，无钢板松动、螺钉退出等内固定并发症，平均愈合时间( 14.4±2.2 ) 周 ( 图 1d～f )。两组比较，差异有统计学意义 ( P＝0.000，t＝8.012 )。肩关节功能( Constant-Murley 评分 )：伤后 ( 术后 ) 6 个月，保守治疗组 ( 43.5±4.5 ) 分，手术组 ( 55.4±6.2 ) 分，两组比较，差异有统计学意义 ( t＝3.803，P＝0.001 )；伤后 ( 术后 ) 12 个月，保守治疗组 ( 68±4.2 ) 分，手术组 ( 72±2.6 ) 分，两组比较，差异有统计学意义 ( t＝2.837，P＝0.008 )；伤后 ( 术后 ) 24 个月，保守治疗组 ( 78±4.8 ) 分，手术组 ( 82±5.8 ) 分，两组比较，差异无统计学意义 ( t＝0.260，P＝0.800 )。早期肩关节功能，手术组治疗明显优于保守治疗组，但远期肩关节功能，两组间差异无统计学意义 ( 表 1 )。

表 1 肩关节功能评分比较 ( x-±s )Tab.1 A comparison of shoulder function scores ( x-±s )

讨 论

一、锁骨中段骨折的特点

锁骨中段骨折是最常见的锁骨骨折类型，通常指喙锁韧带内侧界与肋锁韧带外侧界之间的骨折。锁骨骨折好发于中段可能与以下因素有关：( 1 ) 锁骨中 1/3 最薄、最窄；( 2 ) 无论在弯曲面还是横切面上，锁骨的中 1/3 都是过渡区，导致其成为力学上的薄弱点；( 3 ) 锁骨中 1/3 是惟一没有被韧带或肌肉附着支持的部分[2-3]。成人和青少年的锁骨骨折多由中或高能量的暴力直接损伤所致，如高处坠落、交通伤、运动伤等，但老年人常合并骨质疏松症，故老年人的锁骨骨折多由跌倒等低能量损伤所致[4]。本组病例中，交通伤 22 例，占 37.3%，日常生活跌倒伤 37 例，占 62.7%。故预防老年人日常生活的跌倒意外，是降低锁骨骨折及其它部位骨折风险的有效途径。

图 1 a，d：术前；b，e：术后 6 个月；c，f：术后 12 个月Fig.1 a, d: Pre-operation; b, e: 6 months post-operation; c, f: 12 months postoperation

二、老年性锁骨中段骨折的治疗方法

锁骨中段骨折尤其是老年患者锁骨中段骨折的治疗方法目前仍无一致意见，应综合考虑患者的全身情况、伤前的活动程度及患者的主观预期等，选择合理的治疗方法。锁骨中段骨折的移位和畸形程度与肩关节功能密切相关，故锁骨中段骨折可分为无移位 ( 或轻度移位 )及明显移位两大类，前者多行保守治疗，一般很少影响功能和美观，而后者经保守治疗后可引起肩部畸形、骨不连、肩关节痛及肩关节功能受限等并发症。尤其是粉碎性骨折、老年患者及女性患者，并发症的发生率更高。传统观点认为，锁骨中段骨折保守治疗效果良好，骨不连发生率低，即使是移位的锁骨中段骨折也可保守治疗[4-5]。保守治疗还具有费用低廉，操作简单，无麻醉、血管神经损伤、感染、内固定失败等风险，但也具有肩部不适、需经常调整外固定及上肢水肿、静脉充血、上肢麻痹等缺点。近年来文献报道，锁骨中段移位性骨折保守治疗的效果并不理想，骨不连的发生率高达 15%，患者的不满意率达 31%[6]。手术治疗可达到解剖复位，避免畸形愈合发生，确切固定后可早期功能锻炼，促进肩关节功能的快速恢复[7]。手术治疗的创伤处于可控范围，并发症的发生率并不高，根据患者具体情况，有学者微创治疗锁骨骨折，也取得了良好的效果[8]。本组病例，尽管手术组的骨折移位程度和骨折粉碎程度明显重于保守治疗组，但术后 6 个月和术后 12 个月的肩关节功能评价明显优于保守治疗组，表明切开复位钢板内固定手术是治疗有移位的锁骨中段骨折的有效手段。由于老年患者常常合并骨质疏松、肩关节粘连、肩峰撞击症及肩袖退变，术前肩关节功能低于成年人及青少年，远期骨折愈合后，肩关节功能的恢复程度有限，故手术治疗组和保守治疗组的远期肩关节功能没有显著性差异。

三、老年性锁骨中段骨折的手术指征及反指征

如前所述，目前对于老年性锁骨中段骨折的手术指征尚无一致意见，应根据患者的具体情况决定。手术目的是尽快恢复一个无痛的且功能良好的肩关节。对于一般情况良好、性格活跃的老年锁骨中段骨折患者，具有以下情况时，应考虑手术治疗：( 1 ) 骨折短缩移位＞2 cm；( 2 ) 骨折端突出于皮下，产生皮肤激惹征象；( 3 ) 伴有血管神经损伤；( 4 ) 开放性骨折；( 5 ) 浮肩损伤。当患者存在以下情况时，应认为是手术的反指征，选择保守治疗：( 1 ) 手术区域存在感染或烧伤；( 2 ) 糖尿病患者血糖控制欠佳，切口感染及愈合不良风险大；( 3 ) 日常活动量小的“不活跃”老人；( 4 ) 精神疾病患者及不接受手术治疗者。

综上所述，保守治疗和切开复位钢板内固定手术都是治疗老年性锁骨中段骨折的有效手段，各有利弊，手术治疗可早期恢复肩关节功能，减轻患者疼痛，而保守治疗安全、简单、价廉，可取得与手术治疗相似的远期疗效，应综合考虑患者的具体情况，选择个体化的、合理的治疗方式，以恢复无痛的且功能良好的肩关节。本研究的局限性为样本量较小及回顾性研究，尚需进一步大样本、前瞻性、多中心的研究，以更全面、深入、客观的评价两种治疗方法对于老年性锁骨中段骨折的意义。

参 考 文 献

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[2] Stegeman SA, Fernandes NC, Krijnen P, et al. Online radiographic survey of midshaft clavicular fractures: no consensus on treatment for displaced fractures. Acta Orthop Belg, 2014, 80(1):82-87.

[3] Potter JM, Jones C, Wild LM, et al. Dose delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed reconstruction of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(5):514-518.

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[5] Robinson CM, Goudie EB, Murray IR, et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(17): 1576-1584.

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( 本文编辑：李贵存 )

. 肩关节外科 Shoulder surgery .

An analysis of conservative treatment and operation for elderly midshaft fractures of the clavicle

LUO Tao,CHEN Yu, HUA Yun-yi, HUANG Wei-jie. Department of Orthopaedics, Shanghai Punan Hospital of Pudong New-area, Shanghai, 200125, PRC

【Abstract】Objective To compare clinical outcomes of conservative treatment and operation for elderly midshaft fractures of the clavicle. Methods Fifty-nine cases with midshaft fractures of the clavicle from January 2011 to January 2012 were retrospectively analyzed, including 43 males and 16 females. Thirty cases received conservative treatment ( external fixation with shoulder and elbow girdle ) and 29 cases received operation ( open reduction and internal fixation with reconstruction plate ). Fracture union was evaluated with X-rays and shoulder functions were evaluated with Constant-Murley score at 6 months, 12 months and 24 months postoperatively. Results All patients were followed up. The mean follow up period was 25.2 months ( range: 24-28 months ). The mean period of radiographic union was ( 24.5±1.1 ) weeks including 2 nonunion cases in conservative group, and ( 14.4±2.2 ) weeks in operative group without nonunion or hardware-related complications. statistically significant ( t=8.012, P=0.000 ). According to Constant-Murley scoring system, the mean score was ( 43.5±4.5 ) in conservative group and ( 55.4±6.2 ) in operative group 6 months after the injury with statistical significance ( t=3.803, P=0.001 ). The results were ( 68±4.2 ) in conservative group and ( 72±2.6 ) in perative group 12 months after the injury with statistical significance ( t=2.837, P=0.008 ). The results were ( 78±4.8 ) in conservative group and ( 82±5.8 ) in perative group 24 months after the injury without statistical significance ( t=0.260, P=0.800 ). Conclusions Operative treatment provides an earlier functional recovery of the shoulder in elderly people. The shoulder functions in operative treatment are better than in the conservative treatment. However there are no statistical differences between operation and conservative treatment in long-term shoulder founction recovery.

【Key words】Midshaft fracture of the clavicle; Elderly; Operation

( 收稿日期：2015-04-28 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.003

中图分类号：R683.4