动态跟踪管理对门诊2型糖尿病病人血糖控制的影响

曾冬阳，李晓燕

糖尿病（diabetes，DM）是一组以高血糖为特征的慢性进行性疾病，主要危害在于其远期并发症，并发症的发生和发展与机体高血糖状态及其波动幅度密切相关［1］。而自我血糖监测（self－monitoring of blood glucose，SMBG）是评价血糖控制水平的最基本、最简单的措施之一，同时也是糖尿病病人自我管理的关键环节。因此，如何规范病人自我血糖监测及提高其治疗依从性是摆在医护人员面前的难题。糖尿病病人动态跟踪管理是根据病人的实际情况确定血糖控制目标后，通过信息技术进行动态跟踪、信息反馈，进而及时调整方案，最终实现全方位、全过程、互动式的管理模式。本研究旨在通过动态跟踪管理配合定期动态跟踪随访和规范病人自我血糖监测的时间和方法，使门诊2型糖尿病病人的血糖控制在一个相对合理的水平，从而减少并发症的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年7月—2013年10月在海南医学院附属医院内分泌科门诊首次就诊的2型糖尿病病人68例，入选标准：①符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准；②病程＞1年；③无急性并发症；④非妊娠期糖尿病病人。其中男41例，女27例，年龄73.2岁±5.6岁，病程10.20年±7.58年，在研究对象自主同意的前提下按首诊顺序单双号将其随机分为观察组34例和对照组34例，两组在年龄、性别、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）值等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 首诊时发放统一的糖尿病自我管理教育手册并逐一进行解释，内容包括两部分：①糖尿病相关理论常识：糖尿病的病因、临床表现、并发症的危害和防治、血糖控制的重要性、饮食运动疗法和药物治疗的原则；②血糖仪的使用及监测方法和监测结果的意义。

1.2.2 观察组 在对照组自我管理教育基础上，规范病人SMBG的时间和方式方法配合定期随访和指导。具体措施包括：研究期间要求病人实施SMBG，时间为三餐前0.5h、餐后2h，1d共6次，每周连测3d，并要求病人写糖尿病反思周记，将监测数据和周记定期上传至研究者QQ群组中（若病人本人不能写，家人或亲友可代写），研究者根据病人的资料做出及时的指导和干预，强化糖尿病健康教育，明确其血糖控制目标、督促良好生活方式的养成等。

1.3 评价方法 比较两组病人在首诊、干预4周后和12周后的相关监测指标，包括：空腹血糖、餐后2h血糖（PG2h）、糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI），并监测观察组病人SMBG的结果。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 15.0分析软件进行处理。定量资料以均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人首诊、干预4周后和12周后监测指标情况 通过对观察组12周的动态跟踪，给予及时的指导和干预，观察组FBG、PG2h、HbA1c和BMI监测指标好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病人首诊、干预4周后和12周后相关监测指标比较（±s）

表1 两组病人首诊、干预4周后和12周后相关监测指标比较（±s）

组别 时间 mmol／Lmmol／L%BMI kg／m2观察组 首诊 9.7±3.23 12.6±4.93 8.4±2.89 24.5±5.56干预4周后 5.6±2.591） 7.9±3.84 6.5±2.271） 24.2±4.83干预12周后 5.1±1.781） 7.4±2.231） 6.7±2.571） 23.6±4.021）对照组 首诊 9.5±3.06 12.9±4.01 8.8±2.13 24.2±5.04干预4周后 6.5±3.29 8.1±4.57 7.3±2.85 24.0±4.58干预12周后 6.8±3.97 9.2±4.261） 8.2±2.97 24.3±4.02 1）与对照组同期比较，P＜0.05。

2.2 观察组自我血糖监测结果 结果显示平均血糖（MBG）和日内平均血糖波动幅度（MAGE）均缓慢下降至相对理想的控制目标，见图1、图2。

图1 观察组病人自我血糖监测MBG值

图2 观察组病人日内平均血糖波动幅度

3 讨论

3.1 动态跟踪管理明显改善了门诊2型糖尿病病人血糖控制水平 大量研究证明，严格控制血糖和血糖波动对延缓甚至预防糖尿病并发症、改善病人的生活质量有重要意义，SMBG并根据测量结果适时调整方案控制门诊糖尿病病人血糖的最主要的手段［2，3］。而孙胜男等［4］调查发现大部分门诊病人只有在身体不舒服或就医时测量血糖，没有形成自我监测血糖的习惯，分析其原因可能主要是由于没有接受系统健康教育和全程治疗监督等因素导致治疗依从性较差，另外监测成本高也是影响因素之一，导致血糖控制水平不佳。动态跟踪管理通过网络技术，运用QQ群组或微信等方式，病人监测的血糖以血糖监测记录表和病人反思周记等形式反馈给医护人员，使医护人员及时掌握病人的血糖控制情况及生活、思想动态，正确指导病人调整方案。通过12周的动态跟踪，观察组的MBG和日内MAGE均得到较好的控制，达到中国血糖监测临床应用指南（2011年版）要求的参考标准［5］：MBG＜6.6 mmol／L；MAGE＜3.9mmol／L，同 时 PG2h 和HbA1c也得到了明显改善，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明动态跟踪管理对门诊2型糖尿病病人的血糖控制有非常积极的意义。

3.2 动态跟踪管理提供了高效、连续的健康教育服务健康教育是DM治疗的“五驾马车”中非常重要的一环，是一个不断评估—教育—反馈—评价（再评估）—教育—反馈的循环往复、螺旋上升的过程，评价糖尿病病人健康教育是否高效取决于病人在执行过程中是否达到知识、技能和情感三方面的自我统一［6］，不断强化知识和技能，加强病人对血糖控制的自我管理能力，并将这种能力转化为自律、内化为情感。本研究以QQ群组或微信等方式作为平台，及时评估病人血糖水平、饮食、运动及治疗用药等情况，及时指出病人的问题，并让病人重视问题、解决问题，提高病人对血糖监测结果正确处理的能力，使其将所获得的知识用于对自身行为的控制，最终实现病人的行为改变。研究结果表明，观察组的HbA1c和BMI均有所降低，与我国规定的 HbA1c控制标准＜6.5%比较［5］，6.7%是一个比较理想的调控水平。对照组则无明显改变，甚至在12周相比4周的监测指标还有所上升，可能是在没有医护人员的健康指导和督促下其治疗依从性有所降低，说明持续12周的动态跟踪对病人进行连续的健康教育服务改变了病人的行为和生活习惯，提高了他们的治疗依从性。

3.3 动态跟踪管理增进了医患沟通，促进医患关系和谐 根据HbA1c反映的是既往2个月或3个月平均血糖控制水平，2型糖尿病病人一般2个月或3个月与医生交流1次，这似乎是最大限度地降低成本和方便易行的策略［7］。但是，根据德国心理学家艾宾浩斯（H.Ebbinghaus）研究发现的遗忘曲线，遗忘是从见面之后开始，如果不及时再见面或沟通，大约1周后的记忆信息只剩下原来的21%，2个月或3个月的时间足以使记忆清零，大大阻碍了医患沟通及和谐关系的维系。而通过动态跟踪管理网络平台中的QQ视频通话和QQ头像可以避免这样问题的发生，再次就诊时能够很快掌握病人的相关信息，进行良好的医患沟通，促进医患关系和谐［8］。

总之，动态跟踪管理利用网络技术提供医护人员与病人频繁互动的平台，能在第一时间了解到病人实际情况，及时改善血糖控制指标，指导病人改变不良生活方式，增进医患之间的情感，提高病人生活质量的同时促进医患关系和谐，达到医患双赢的效果，为2型糖尿病病人甚至所有慢性病病人的管理提供一条新途径。

［1］ 李纯，王爱民，张莹，等.高的血糖达标值知晓率可以提高糖化血红蛋白达标率［J］.中南大学学报（医学版），2013，38（8）：773－778.

［2］ 何悦，毛旭东，李俊，等.糖尿病患者糖化血红蛋白与全天血糖水平变化的关系［J］.中国临床医学，2008，15（3）：381－383.

［3］ 郑伟，龙艳，苏珂，等.血糖波动与糖尿病微血管病变的关系［J］.广东医学，2011，32（23）：3097－3099.

［4］ 孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：229－232.

［5］ 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011年版）［J］.中华医学杂志，2011，9（1）：656.

［6］ 林娟，李红，王小芳，等.糖尿病俱乐部的健康教育效果评价［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：368－370.

［7］ Nathan DM，Turgeon H，Regan S.Relationship between glycated haemoglobin levels and mean glucose levels over time［J］.Diabetologia，2007，50：2239－2244.

［8］ 范伟华，张剑萍，潘荣梅等.综合护理干预对老年2型糖尿病病人治疗效果和依从性的影响［J］.全科护理，2014，12（32）：2998－3000.