右半结肠癌根治术中不同方式大网膜切除在临床治疗的价值

刘维明

(莒县人民医院普外科 山东莒县 276500)



右半结肠癌根治术中不同方式大网膜切除在临床治疗的价值

刘维明

(莒县人民医院普外科 山东莒县 276500)

目的 探讨右半结肠癌根治术大网膜切除方式不同对术后生存率及肿瘤复发率的影响。方法 2009年1月至2012年1月，实施右半结肠癌根治术369例，A组(全大网膜切除组)183例，B组(大部大网膜切除组)186例。比较两组3年生存率、复发率、手术时间及脾脏包膜撕裂例数等。结果 3年生存率，A组72%，B组70%；肿瘤总复发率，A组31%，B组30%。两组差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间，A组平均140.2min，B组平均117.23min；脾脏包膜撕裂例数，A组5例，B组0例。两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 全大网膜切除未能提高右半结肠癌根治术的3年生存率和降低总复发率，增加了脾脏包膜撕裂的危险。

结肠癌根治术；全大网膜切除；右大部大网膜切除；生存率；复发率

1823年Reybanrd首次报告右半结肠癌分期切除成功，1904年Friedrich将右半结肠切除标准化，至20世纪抗生素问世，结肠切除一期吻合才被普遍采用。1958年Ault首次提出结肠癌淋巴清扫理论，2009年Hohenberger首次提出完整结肠系膜切除(CME),作为结肠癌规范化手术的理念，但仍存在死角。总体：3年生存率70%左右。肿瘤治疗失败在于局部复发和远处转移。本文旨在探讨右半结肠癌根治术治疗中采用不同方式大网膜切除(全大网膜切除，右大部大网膜切除)对右半结肠癌根治术3年生存率和复发率的影响。

1 资料方法

1.1 一般资料

1.1.1 入组标准 (1)Dukes分期B、C期。(2)适合右半结肠癌根治术，按肿瘤解剖定位为：从盲肠到结肠肝区最高点至左侧横结肠5cm以内的结肠癌。(3)年龄在40～75岁之间。

1.1.2 分组设计 按照入组条件自2009年1月至2012年1月期间，共收治符合条件并行右半结肠癌根治术的病例369例，全大网膜切除组(A组)183例，(右)大部(2/3)大网膜切除组(B组)186例。资料见表1。两组一般资料比较无统计学差异。369例均定期随访。

1.2 手术方法 均按照无接触性隔离技术：右半结肠癌根治术肠管切除线远近端规定距肿瘤边缘活体15cm以上约占全大网膜的(2/3)，常规行D2、D3手术(须达到CME标准)[1]，原则(按由中心向周围、先淋巴后血管、先静脉后动脉的原则)[2]。淋巴清扫达肠系膜上动静脉根部及中枢淋巴结[3]。B组采用(右)大部(2/3)大网膜切除：以左右网膜临介部为界，结肠肝区癌网膜切除线距肿瘤边界15cm为界约占全大网膜的(2/3)，并清除结肠中动脉根部患侧淋巴脂肪组织[4]。A组采用全大网膜切除：即切除全部大网膜。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 术后处理DukesC期术后肿瘤治疗规范化进行辅助化疗。两组化疗方案药物相同。术后每3个月给予癌胚抗原(CEA),每6个月做胸部平片、腹部超声检查，每12个月结肠镜检查1次，腹部CT检查1次以评估腹腔复发及转移，随访3年。

2 结 果

两组手术时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。3年生存率、肿瘤复发率、腹部局部复发率两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组脾脏包膜撕裂例数差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2、表3。

表2 网膜切除方式手术住院时间分析

表3 网膜切除方式对结肠(右半)癌复发情况[n(%)]

3 讨 论

右半结肠癌根治术经历了一个世纪的沧桑发展，形成了右半结肠癌根治术的标准术式，对切除肠管的范围，相应血管，系膜及引流淋巴结都有了统一的规范，然而大网膜的切除方式范围并没有规范统一。

恶性肿瘤在腹腔内种植时，肿瘤细胞首先在大网膜着床增殖，其主动包裹，吞噬，吸收的特性在原发肿瘤早期大网膜种植中起重要作用[5]。从解剖学特点来说：大网膜在腹腔内呈相对游离状态，对于腹腔内的肿瘤大网膜会游走过来包裹肿瘤病灶，脱落的肿瘤细胞在腹腔内游走随体位移动，肿瘤细胞可能在大网膜种植，据此右半结肠癌根治术应全部切除大网膜。而大网膜是结肠的侧副淋巴引流途径，非主淋巴引流途径。依淋巴引流原则(就近原则)，同侧大网膜引流同侧结肠淋巴液[6]。据此右半结肠癌根治术应右大部(2/3)大网膜切除。另外肿瘤细胞是否通过大网膜淋巴管导致远处转移和全身转移至目前尚无定论。现有的研究报道很少提及右半结肠癌根治术中大网膜切除范围方式。RM.Zollinger主编的《外科手术学图谱》提出了“依据情况而行网膜切除，半大网膜切除，全大网膜切除”的描述[7]。高桥孝教授在《大肠癌根治术》中提出了右半结肠的侧副淋巴引流和穿通吻合通路[8]，但未提及大网膜清扫的问题。因此对右半结肠癌根治术，应行大网膜全部切除还是右大部(2/3)大网膜部切除，其不同的方式对肠癌(右半)根治术后生存率(3年)，局部复发率是否有影响，还需通过前瞻性的随机临床对比试验来得出结论。

本研究结果显示：两种不同大网膜切除方式的病例，3年生存率、肿瘤复发率、腹部局部复发率、肝转移率差异无统计学意义，全大网膜切除手术费时长且有容易撕裂脾脏包膜。右大部(2/3)大网膜切除方式较全大网膜切除方式缩短手术时间、减少脾脏包膜撕裂及脾脏切除的并发症。

[1] 叶颖江，Hohenberger，王杉.结肠癌完整结肠系膜切除—规范化质量控制手术的趋势[J].中国实用外科杂志，2011，31(6)：470-472.

[2] 林锋，李勇.结肠癌D3手术规范化实施和关键点[J].中国实用外科杂志，2011，31(6)：481-484.

[3] 谢勇，王君辅.结肠癌完整结肠系膜切除术的可行性与安全性的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(1)：74-80.

[4] 金留根，费伯健.右半结肠癌根治术中完整结肠系膜切除与传统方法对比研究[J].临床外科杂志，2012，20(7)：480-482.

[5] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社，1993:537.

[6]MarvinL.Corman主编,吕后山，王杉翻译.结肠与直肠外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002:5990-6004.

[7]RM.Zollinger主编,徐荣楠翻译.外科手术学图谱[M].安徽:安徽科学技术出版社，1991:134-140.

[8] 高桥孝主编,韩方海翻译.大肠癌根治术[M].北京:人民卫生出版社，2003:56.

2015-01-02]